伦理审查申请表-仁济医院.DOC

本文件包含以下3个表格: 1、伦理审查申请表（临床试验版）——针对药物/器械/诊断试剂 2、伦理审查申请表（科研项目版）——针对科研项目 3、伦理审查申请表（临床新技术版）——针对临床新技术 请选择适用的申请表来进行填写，打印时要注意页码情况。上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会 Ethics Committee of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine 伦理审查申请表（临床试验版） Ethical Review Request Form for Clinical Trials 临床试验题目 Protocol Title 药物/器械名称 Drug/Device Name 剂型/类型 Formulation/type 申办者 Sponsor CRO 承担科室 Study Site 主要研究者 PI 职称 Title 项目分期（I-IV） Study Phrase 组长/参与单位 Leading/Joint site □组长单位Leading Site □参与单位Joint Site □独立中心Independent Site 申请类别 Review Type □初始审查Initial Review □修正案审查Amendments（原伦审编号）： □复审Resubmission □进展报告审查Progress report □其他审查Others： 递交伦理材料 List of Documents □临床研究批件（编号）： □组长单位伦理委员会批件（编号）： □药检/器械报告（编号）： □委托函 □试验方案（版本号及日期）： □病例报告表（版本号及日期）： □研究者手册（版本号及日期）： □知情同意书（版本号及日期）： □研究者简历： □受试者招募材料（版本号及日期）： □申办方资质： □其他（版本号及日期）： 申办方签字及日期 申办方联系方式 药理机构签字及日期 伦理委员会签字及日期 上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会 Ethics Committee of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine 伦理审查申请表（科研项目版） Ethical Review Request Form for Scientific Research 科研项目题目 S R Title 药物/器械名称 Drug/Device Name 剂型/类型 Formulation/type 赞助商（如有） Sponsor 承担科室 Study Site 主要研究者 PI 职称 Title 课题类型 Study Type 组长/参与单位 Leading/Joint site □组长单位Leading Site □参与单位Joint Site □独立中心Independent Site 申请类别 Review Type □初始审查Initial Review □修正案审查Amendments（原伦审编号）： □复审Resubmission □进展报告审查Progress report □其他审查Others： 递交伦理材料 List of Documents □组长单位伦理委员会批件（如有）（编号）： □药检/器械报告（编号）： □试验方案（版本号及日期）： □病例报告表（版本号及日期）： □研究者手册（版本号及日期）： □知情同意书（版本号及日期）： □研究者简历： □受试者招募材料（版本号及日期）： □赞助商资质（如有）： □其他（版本号及日期）： 主要研究者签字及日期 药理机构签字及日期 伦理委员会签字及日期 上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会 Ethics Committee of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine 伦理审查申请表（临床新技术版） Ethical Review Request Form for New Technology 新技术题目 NT Title 药物/器械名称 Drug/Device Name 剂型/类型 Formulation/type 赞助商（如有） Sponsor 承担科室 Study Site 主要研究者 PI 职称 Title 新技术类型（I-III类） Study Type 组长/参与单位 Leading/Joint