辅助营养援助计画（SNAP）授权代表申请表.PDFVIP

LDSS-4942-CH (Rev. 10/16) NYSOTDA 輔助營養援助計畫(SNAP) 授權代表申請表 如果您為失明或嚴重視力障礙，需要其他格式的申請材料／表格，可 向社會服務區索取。若需有關其他格式的更多詳情，請聯絡社會服務 區或使用 。 如果您為失明或嚴重視力障礙，是否希望收取其他格式的書面通知？ ____ 是 ____ 否 如果回答“是” ，請勾選您需要的格式：___ 大字版 ___ 資料 CD ___ 音訊 CD ___ 盲文, 如果任何其他格式對您 不能同樣有效。 如有特別需求，請與社會服務區聯絡。 申請人/領取人姓名： 申請人地址： 申請人/領取人個案號碼： 授權代表 – 您可授權一位熟知您家庭狀況的人代您申請SNAP福利。您亦可授權某人代您使用SNAP福利卡為您購 買食品。如想要授權某人代您做這些，須書面授權。請在下麵用正楷填寫該人士的姓名、地址及電話號碼並于本表 格下方簽署。 受權代表： 受權代表地址： 受權代表電話號碼： 我授權上述指定人士代表我進行下方勾選的事項。我理解，除非廢除下方勾選授權選項 ，受權代表則可代為進行下 方方格旁所列所有行動。我理解任何時候我均可通過書面信函，通知地方服務區取消部分或所有授權。 請勾選 申請 SNAP 福利 替我使用SNAP福利卡 (EBT卡)為我購買食物 相應的方格 重新認證SNAP福利 以上所有 SNAP處罰警告 — 您申請SNAP時提供的的所有資訊均將經過聯邦、州及地方官員核實。如有任何不實之處，您的 SNAP 申請可能被拒絕。故意針對福利資格或數額提供虛假資訊可導致刑事起訴。任何違反緩刑或假釋條件者，因犯 罪而潛逃以逃避重罪起訴、拘役或監禁者，或正被執法機構尋求者，無領取SNAP福利的資格。 LDSS-4942-CH (Rev.10/16) SNAP授權代表申請表 SNAP處罰警告（續） 如果SNAP家庭成員觸犯蓄意違反計畫規定 (IPV) ，該成員在一線時間段內不能領用SNAP福利： • 首次觸犯SNAP-IPV ，12個月； • 再次觸犯SNAP-IPV ，24個月； • 首次觸犯SNAP-IPV ，法庭發現使用或接受SNAP福利進行管制藥物買賣交易，24個月； （非法毒品或需醫師 處方之特定藥品。） • 為同時領取多份SNAP福利，對身份或住地作欺詐陳述，120個月，除非是第三次IPV ，則永久喪失資格。 此外，法庭可另行增加18個月禁領SNAP福利時間。 以下情況永無福利資格： • 首次觸犯SNAP-IPV ，法庭發現使用或接受SNAP福利進行槍支、軍火、或爆炸物買賣； • 首次觸犯SNAP-IPV ，法庭發現非法買賣SNAP福利總額達 $500以上。 （非法交易包括非法使用、轉讓、獲取、 更改或佔有SNAP授權卡或存取設備）； • 再次觸犯SNAP-IPV ，法庭發現使用或接受SNAP福利進行管制藥物買賣交易。 （非法毒品或需醫師處方之特定藥 品）； • 所有第三次蓄意違反計畫規定。 任何因使用、轉移、獲取、篡改或擁有SNAP授權卡或使用設備而被判定重罪人士，將被處以高達$250,000美元罰款， 長達20年監禁或兩者並罰。該人士也可根據適用聯邦或州法律被起訴。 以下情況為無SNAP資格或觸犯 IPV ： • 為獲得福利資格或更多福利做出錯誤或誤導性陳述，或謊報、瞞報或隱瞞事實；或 • 使用SNAP福利購物的目的是為了獲取現金，因而扔棄所購物品或退瓶以或退瓶費；或 • 根據聯邦或州法構成犯罪的任何行為或企圖，以：使用、贈送、轉讓、獲得、領受、佔有或非法交易SNAP福利、 用作電子福利轉帳(EBT)系統一部份的授權卡或可重用檔。 此外，得到禁止，也可能導致取消您的SNAP領取資格並/或實施懲處的情況還有： • 未得到