第2~5次产前随访服务记录表.docVIP

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2017-07-31 发布于四川
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第2~5次产前随访服务记录表.doc

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第2~5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 项目第2次第3次第4次第5次（随访/督促）日期孕周主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查* 分类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常指导生活方式营养心理运动其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7.其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8.其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8.其他转诊 1无 2有 □ 原因：机构及科室： 1无 2有 □ 原因：机构及科室： 1无 2有 □ 原因：机构及科室： 1无 2有 □ 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名