病毒性肝炎防治若干问题.ppt

* 由于保肝药种类繁多，且保肝用药由于作用机制有一定的差异，在这之中以甘草酸为代表的制剂具有强大的抗炎作用，而其他保肝药物按其主要作用机制有：修复肝细胞膜类、解毒类、抗氧化类、利胆类。 这种分类主要是基于的理念是：炎症是肝脏疾病的共同通路。在临床上对于肝脏炎症的治疗有一定的临床意义。 * 国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU，对于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度，这对国内临床有一定借鉴意义 Hepatology, 2007, 46:1750-1758 * 肝损害程度的评判 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 终末期(死亡/移植) ALT TBil 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ） 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值 ](INR) +9.6×ln [肌酐（mg/dl）] +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1) 简易看懂肝功能 ALT正常、AST正常 ALT异常、AST异常 出现黄疸、胆红素异常 凝血功能异常（PT延长） 白蛋白下降 分类 作用机制 抗炎类 （甘草类，百赛诺） 抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子 免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生γ-干扰素，增强NK细胞活性 可抗过敏、抑制钙离子内流 非抗炎类 修复肝细胞膜类 与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生 代表药物多烯磷脂酰胆碱 解毒类 参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复 代表药物为GSH（还原型谷胱甘肽） 抗氧化类 抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力 代表药物为水飞蓟素类 利胆类 促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用 代表药物为熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸 * 推荐意见（共16条） 抗结核患者肝损害的原因 药物性肝损害 乙型肝炎的活动 结核病的影响 抗结核治疗导致药物性肝损害 药物性肝损害是抗结核治疗药物中最常见的毒副作用之一，有报道其发生率为10-20%。 抗结核药物可引起肝细胞变性坏死及肝内胆汁淤积等。乙肝病毒感染、个体免疫状态、既往肝病史等均是影响药物性肝炎的主要因素。 抗结核治疗诱发肝毒性的准确发病率难以评估，有报道：单用异烟肼临床肝炎的发生率是0.6%，服用利福平为1.1％，服用异烟肼加利福平为2.5％。 一般认为，吡嗪酰胺的肝毒性最大。 慢性病毒性肝炎患者抗结核治疗易导致药物性肝害 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎患者，由于肝脏的基础疾病，在使用抗结核治疗时，更易出现药物性肝损害。 有报道在乙肝病毒标志物阳性患者的肝功能损害发生率可以高达50%。 肝硬化患者抗结核药物导致药物性肝害发生 肝硬化患者的抗结核治疗，因为肝脏的储备功能不足，如果出现药物性肝损害，可能诱发肝功能不全甚至肝衰竭而危及生命。 怎么办？ 在患有肝病情况下，仍需选择一线ATT有效治疗药物，但需要密切监视。这种情况下要避免使用吡嗪酰胺。 异烟肼的应用应当根据临床判断个性化用药（例如避免严重失代偿肝病患者应用，虽然要谨慎，代偿良好的肝病患者可以用）。 肝硬化病人应用ATT时推荐： Child’s?A级 避免吡嗪酰胺， Child’s?B级 避免异烟肼和吡嗪酰胺， Child’s?C级 避免所有一线ATT药物。 可以预防性使用抗炎保肝药。 从临床治疗的角度去思考 乙型肝炎：有，无 原发疾病影响：直接，间接 药物影响：直接，间接 能否将复杂的问题简单化？ 应常规筛查HBsAg及HBV DNA。 如果符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗指征，应给予核苷类抗病毒规范性治疗，且不可轻易停药。 可预防性使用“抗炎保肝药”。 监测肝功能变化，必要时进行挽救治疗。 挽救治疗思