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殘 疾 評 估 登 記 證 申 請 表
〈第 3/2011 號行政法規 〉
□ 首 次 申 請 所 屬 殘 疾 類 別 ： □視力 □聽力 □語言
□肢體 □智力 □精神 (□失智症) (□ 自閉症)
□ 重 新 評 估 原 因 ： □續期 □殘疾狀況出現變化
□ 資 料 更 新 （除下欄必須
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