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附表所名核日期年月日所地址管理人姓名民身分一出生日期年月日所人姓名民身分一出生日期年月日基本施及器具符合容器基本施及器具目量及功能未符合定明校正之容器器具未依定理校正明其他明容器定期作程序耐膨符合永久膨率之未能以力保持秒永久膨率不合格判定基不正台判定有及果判定未一致未以自登其他明容器定期作程序收瓶及堆瓶符合未示容器待域其他明洗及乾符合未行洗及乾工作其他明第一次外查符合未行清洗污泥油污工作未行量刮腐凹痕等工作未行量容器本底端裙底面空隙工作其他明除作符合未行砂除工作其他明回收符合操作未到以下其他明第
附表 場所名稱 核發日期 年 月 日 場所地址 管理權人 姓名： 國民身分證統一編號： 出生日期：
年 月 日 電話： 場所負責人 姓名： 國民身分證統一編號： 出生日期：
年 月 日 電話： 基本設施及器具 □符合
□容器檢驗基本設施及器具項目、數量及功能未符合規定
說明：
□應校正之容器檢驗器具未依規定辦理校正
說明：
□其他(說明： ) 容器定期檢驗作業程序 耐壓膨脹試驗 □符合
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