浅议高血压病患者优化降压治疗.docVIP

浅议高血压病患者优化降压治疗[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0044-02 2005年第20届美国高血压学会（ASH）年会对高血压提出了新定义，即高血压不是单纯的血压数值升高，而是一种不断进展，最终导致心血管系统结构及功能改变的综合征，有多种心血管危险因素参与其中，并伴随多种心血管疾病。高血压是我国脑卒中最主要的危险因素，是冠心病、心力衰竭及肾病的重要危险因素，已成为我国40岁以上人群总死亡的第一危险因素。因此，针对不同心血管危险因素的人群，优化选择不同的抗高血压药物治疗，对于降低心血管病发病率和死亡率尤为重要。 1 概述 现代高血压的治疗策略中，血压降低、良好的耐受性和依从性、靶器官保护以及心血管病发病率和死亡率降低是4个重要支柱。鉴于高血压往往与多种危险因素并存，目前更建议对多种疾病同时治疗，如降压药物（氨氯地平）加降脂药物（阿托伐他汀）、降压药物加降糖药物等。临床医生为患者选择降压药物时需要考虑的因素有：高血压级别或严重程度；伴随危险因素及数量；有无靶器官损害及其程度；合并疾病情况；所选药物是否有减少心血管病发病和死亡的证据及其力度；与并存疾病治疗药物之间有无相互作用。还需考虑药物供应、患者经济水平和治疗意愿以及药物耐受情况等。基于不同抗高血压药物各有其独特作用机制，对重大心血管危险因子的效应各异，对心血管系统的保护作用将有所不同。各种不同的降压药物在充分降压的基础上，对合并不同疾病的患者可以显示出良好的降压以外的益处。如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与目前高血压治疗的主导药物钙通道阻滞剂（CCB）联合，可更好地使高危患者心血管预后获得改善。 2 高血压合并脑血管病 无论年龄大小，只要将血压降至140/90mm Hg以下，就能减少心血管疾病。无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能降低血压就可以降低脑卒中发病率。其作用直接依赖于降压本身，与降压药物选择关系不大。二氢吡啶类CCB、培哚普利等可降低卒中和死亡危险，必要时可加吲达帕胺、氢氯噻嗪等利尿剂。对于老年高血压病患者，选择以利尿剂为基础加CCB，ARB或长效硝酸酯类药。CCB联合利尿剂方案在协同降低血压、减少脑卒中发生上具有优势。 3 高血压合并冠心病 β受体阻滞剂联合CCB为较佳方案。β受体阻滞剂广泛用于冠心病治疗，临床试验表明可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约1/4。长效CCB可显著降低冠心病合并高血压的主要终点事件发生率。早期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），对急性心肌梗死患者有益，并可改善冠心病患者的长期预后。 4 高血压合并心力衰竭 利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI是治疗心力衰竭的基石。ACEI或ARB联合β受体阻滞剂及利尿剂有利于对心衰的控制，血压控制不良的心衰患者在常规抗心衰基础上加用CCB可降低血压、延缓心衰进展。ACEI和ARB能阻断RAS系统，可降低心力衰竭死亡率和心血管事件发生率。β受体阻滞剂因具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者死亡率及再住院率。 5 高血压合并糖尿病或肾脏损害 患者的血压控制应更严格，目标血压为130/80 mm Hg，ACEI或ARB为首选用药，若存在使用禁忌时，应选用CCB。ACEI或ARB联合CCB方案可能更有利于患者血压及代谢的改善。ACEI能延缓1型糖尿病患者肾脏并发症进展。ACEI和ARB能延缓2型糖尿病患者白蛋白尿发生，并对减轻蛋白尿、延缓肾脏病变进展有利。但是当患者肾功能不全较重（血肌酐3 mg/dl）时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，因此要慎用。使用ACEI或ARB患者应定期检查血钾和肾功能。 总之，不同的降压药物之间在减少心血管事件，保护靶器官方面存在差异。临床医生要充分考虑每例高血压患者合并的各种危险因素，针对不同个体，优化降压治疗，提高患者生活质量。 （收稿日期：2007-11-10） 1