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甲状腺手术时呼吸道梗阻原因及防治【关键词】 甲状腺;呼吸道梗阻;窒息 作者单位：132013吉林省吉林市博华医院普外科 甲状腺是外科常见病，在我国人群中的发病率约为5%。甲状腺术中、术后出现呼吸道梗阻，是手术治疗甲状腺疾病的一种最危急最严重的并发症，临床上并非罕见。如未及时发现、恰当处理，常可因窒息危及生命［1］。因此，外科医生应予以高度重视。作者就其发生原因及防治做一概述。 1 术后出血压迫气管造成呼吸道梗阻 主要出血来源及原因为：残余甲状腺断面术后渗血，甲状腺血管结扎后松脱，特别是复发性甲状腺肿上极有粘连或位置过高，血管结扎不确实，由于强烈咳嗽，颈部过多活动等致术后线结脱落。颈前舌骨下肌群横断时，集束结扎，术后肌间出血。下极过低的甲状腺，处理过程血管断端回缩入纵隔引起血肿以及术后引流不畅等。可见此并发症与术前准备，术中操作关系密切。由于颈部解剖学上的特点，术后出血发生在颈深筋膜内的封闭间隙内，所以虽然出血量不多，有时不足100 ml也能引起严重的呼吸困难甚至窒息。术后出血多发生在24~48 h以内，可分为术后2~3 h内的早期出血和术后数小时至数十小时的晚期出血［2］。术后早期出血多由于大血管出血和广泛渗血引起。患者于手术后不久即出现胸闷、气急、烦躁不安、颈部肿胀、随之呼吸困难进行性加重、口唇发绀，很快发生窒息、心跳骤停。如未得到及时抢救，患者会立即死亡或因严重脑缺氧致脑软化。术后晚期出血通常是缓慢、渐进性的，开始时常无特殊感觉。至术后数小时或数十小时方开始感觉手术区有紧迫感，渐之呼吸频率可稍增快、呈吸气样呼吸困难或出现轻度烦躁不安。此时颈部肿胀并不一定十分明显。如果医务人员未注意到这些先兆症状，则患者最终可能陷入极度呼吸困难、窒息。 防治术后出血压迫气管的关键在于预防。①首先要做好术前准备，尤其是巨大甲状腺或长期服用硫氧嘧啶类药物的甲亢患者，其甲状腺组织血运丰富、组织脆弱、极易出血。因此应常规应用卢戈液或卢戈液加心得安联合做术前准备;②术中要认真操作，甲状腺上动、静脉一定要充分游离后双重结扎或结扎加缝扎，防止脱落。切除甲状腺时切面应呈楔形，妥善包埋缝合断面内外侧的内层被膜边缘，必要时在气管前筋膜上缝合数针以防渗血。缝合前应注意是否有低血压症状，反复仔细检查上下极、甲状腺断面。然后去除肩垫，使颈前肌群松弛，有利于发现肌层内的出血点。切口内应放置引流并妥善固定，注意保持通畅。防止加压包扎创口;③对所有甲状腺术后患者都要想到有术后出血致呼吸道梗阻、发生意外的可能。因此要密切观察呼吸、颈部引流以及有否皮下淤血斑，并在床边常规备粗针头和气管切开包，以 备急需。 2 气管软化与气管萎陷所致呼吸道梗阻 甲状腺肿有气管受压、气管软化者，术中、术后都可能发生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡，近年来屡有报道。术前软化的气管在甲状腺及其周围组织的支撑下尚可以维持呼吸道的通畅，此时患者多无明显症状或仅在劳累、活动后出现不同程度的气促、呼吸困难。一旦手术切除了甲状腺，又未放气管内导管，软化的气管壁失去了牵拉外支撑，将随呼吸活动而塌陷、阻塞气道。同时，术中另一种危险是操作时由于搬动、牵拉和挤压肿物，可使软化的气管壁出现扭曲、折叠或受压，导致气管梗阻，也可在术中出现急性窒息。 甲状腺肿患者是否术前能明确合并气管软化的诊断，对防止术中术后急性窒息，减少手术死亡率非常重要。因此提高对本症的认识、术前做出判断极为关键。尽管合并气管软化者临床上有时并无特殊表现，但根据临床观察，以下征像应考虑有气管软化的可能：病程长、巨大的甲状腺肿，（甲状腺Ⅲ度以上肿大或单侧肿块＞10 cm×8 cm为巨大甲状腺肿），与气管紧密相连且固定者。峡部或胸骨后甲状腺肿［3］。气管有受压或移位。患者有不能平卧或夜间憋醒史。X线检查对诊断气管软化有重要价值，应常规摄颈部正侧位片，了解气管压迫程度，吸气相、呼气相气管直径差异5 mm为气管软化。同时做胸部×线检查，以了解有否胸骨后甲状腺肿［4］。疑有气管软化者，麻醉应选用清醒气管内插管以维持呼吸道通畅。术中能否正确判断气管软化的存在并给予及时正确处理是防止窒息的关键。术中触诊了解气管软化的部位、范围，气管内麻醉者术毕缝合切口前，将导管退到声门下方或软化区上方检查，患者若立即出现呼吸困难或吸气时气管前壁出现塌陷，可以确诊。如术中发现气管软化，可采用以下措施防止术后气管塌陷。立即做气管悬吊术。但对广泛及严重的软化病例，单纯悬吊难以奏效，故对经有效的悬吊后仍有呼吸道阻塞时，应立刻行气管切开。⑤气管切开是治疗气管软化萎陷的有效急救措施，但也存在一定弊端。近年来采用经鼻腔插管气管内置管解决此问题。其优点是避免气管切开而能维持呼吸道通畅，导管在气管内起内支撑作用，不破坏气管黏膜，一般经4~16 d