直肠癌术后吻合口瘘防治体会.docVIP

直肠癌术后吻合口瘘防治体会【摘要】 目的探讨直肠癌术后吻合口瘘发生的原因及防治办法。方法 回顾性分析笔者2006年3月至2010年3月在河南省肿瘤医院进修期间所遇到的直肠癌病例及在我院收治的共180例直肠癌患者术后吻合口瘘发生原因、预防及治疗措施。结果 180例中有16例发生吻合口瘘,其中1例行横结肠造瘘,其余15例经骶前冲洗引流、营养支持、抗生素应用以及伴发疾病的治疗均痊愈出院。结论 行直肠癌前切除术应注意吻合口血供、 张力大小、良好吻合技术、充分引流及积极的围术期处理以避免吻合口瘘发生;若发生吻合口瘘, 应及时准确判断瘘口大小,采取相应措施以达治愈目的,以保守治疗为首选。? 【关键词】 直肠癌;吻合口瘘;发生原因 1 临床资料 ? 1.1 一般资料 本组180例,男108例,女72例,年龄45岁~78岁,平均65岁。术后产生吻合口瘘16例:早期瘘(术后第3~5天)2例,中期瘘(术后第6~9天)13例,晚期瘘(10~12天)1例。肿瘤下缘距肛缘6~12 cm;按Dukes分期,A期45例,B期75例,C期60例;手工吻合10例,吻合器吻合170例。? 1.2 临床表现 16例均发生在术后3~12 d,主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠涨不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂(泛影葡胺),可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。? 1.3 治疗 1例早期瘘有明显中毒症状、下腹部压痛、肌紧张、感染有扩散征象,即所谓扩散瘘[1]。行横结肠造瘘术粪便转流外,其余15例采用非手术治疗。措施为通畅引流,持续冲洗,营养支持,抗生素应用,均痊愈。? 2 结果 ? 16例瘘口均愈合,时间18～45 d,平均24 d。随访3个月～2年,1例横结肠造瘘术瘘口愈合后3个月行关瘘术,1例术后并发吻合口狭窄,予以定期扩肛。14例患者排便功能正常。其中2例低位吻合患者有排便次数增多,轻度下坠感。? 3 讨论? 3.1 吻合口瘘发生的原因 直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为8.3%～13.6%[2]。本组吻合口瘘发生率为8.9%。吻合口瘘发生的原因有:①术前肠道准备欠佳,致使肠腔内存留大量粪便,导致吻合口感染而形成瘘;②吻合口血运差,营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而形成吻合口瘘;③吻合口张力过大,术后肠管扭转导致吻合口撕裂而形成瘘;④全身状况,患者高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病、肝肾功能不全均可影响吻合口愈合;⑤吻合技术特别是各种吻合器的使用不当、撕裂肠壁、钉合不全均可影响吻合口愈合;⑥引流不畅、引流管放置不当、流出液积聚或形成脓肿,浸泡或腐蚀吻合口均可造成吻合口瘘;⑦直肠癌全直肠系膜切除术(TME)手术远端直肠容易缺血致吻合口愈合不良。? 3.2治疗? 3.2.1 手术治疗 下列情况应积极准备行结肠造口和转流粪便:①吻合口瘘发生较早且全身中毒症状明显伴有腹部症状和体征;②原引流管已拔除或脱落,局部处理有困难。? 3.2.2 非手术治疗 症状较轻的低流量瘘,无腹膜炎体征且全身中毒症状不重,吻合口在腹膜返折线以下可以非手术治疗。具体措施包括:①禁食、补液及肠外营养支持治疗;②初期可使用广谱抗生素,必要时行细菌培养及药敏试验。有助于炎症局限和吸收;③确保引流通畅,每天2次或持续应用含有庆大霉素的生理盐水或甲硝唑自骶前引流管冲洗,或经肛门植入引流管,以骶前引流管为进水管、肛门引流管为出水管进行冲洗。冲洗时不要压力过大。注意瘘口未局限时不可冲洗,以防炎症扩散,冲洗液与引流液应注意其平衡,经常挤压管道保持其通畅;④当冲洗引流液较清无粪渣3 d后,逐渐外拔引流管,直至瘘口愈合。一般瘘口三周左右愈合。? 3.3 预防? 3.3.1 术前准备 ①充分的胃肠道准备:术前少渣饮食,保持肠道清洁。②治疗全身疾病改善营养状况:纠正贫血、低蛋白血症,给予营养支持治疗,积极控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在5.6~11.2 mmol/L[3]。? 3.3.2 精细规范的术中操作 在直视下以合适功率的电刀或剪刀锐性剥离,操作轻柔,避免过度的牵扯损伤,并注意下列事项:①吻合口远近端血运良好:离断肠系膜下动脉后要注意保留降结肠及乙状结肠的边缘血管弓或清除肠系膜下动脉周围淋巴结后,保留左结肠动脉,于根部结扎切断直肠上动脉,以保证肠管近端的血供。近端系膜缘游离要适当,一般不超过1.5 cm。尽量减少直肠远切端的游离范围,保证其血液供应。②吻合口无张力:充分游离降结