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依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表
申请单位（章）
法人代表
填表时间
滨州市市政工程管理处
填 表 说 明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、凡因建设需要依附城市道路铺设各种管线、杆线设施的（含自来水管、光、电缆线、煤气、热力管道、排水工程和各种杆线等附属设施），以及因更换、移植开挖管线、杆线设施的申请单位（个人）均应详实填写本表，并对施工中的一切安全问题负责。
3、表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
4、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建，应在此栏中注明。
5、表中“申请建设地点”请准确填写，具体到区、路（道）、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
6、表中“建设形式”请按“架空”、“地埋（顶管）”、“地埋（开挖）”等填写。
7、表中“申请挖占工程量”须详细填写挖占路面、便道、绿化带长度、面积等。
8、申请单位或个人须严格按照批准进行建设，在施工过程中，必须爱护各类设施（包括地下管线等）和环境卫生，设置明显的安全标志和安全防范设施，确保交通及行人安全，否则将吊销许可证，并依法承担赔偿责任。
9、在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
10、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表
申请单位 名 称 通 讯 地 址 邮 编 法 人 代 表 电 话 经 办 人 电 话 施工单位 名 称 通 讯 地 址 邮 编 法 人 代 表 电 话 经 办 人 电 话 申请建设地点 申请建设的形式、长度、管径、管材 建设形式 长度（米） 管径（毫米） 管材 申请挖（占） 工程量
申请施工期限
勘察意见：
签章：
日期：
初审意见：
签章：
日期：
复审意见：
签章：
日期：
审批意见：
签章：
日期： 发 证 时 间 年 月 日 发 证 号 批 准
施工时间 年 月 日起
年 月 日止
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