广州市女职工安康互助保障计划问卷调查表资料.docVIP

广州市女职工安康互助保障计划问卷调查表 感谢您的参与，请在选中空格内打“√”。 如有必要，您可将此表用信封封存后上交，您的个人资料我们会为您保密。 1、您的患病情况是： 原发性乳腺癌□ 原发性卵巢癌□ 原发性宫体癌□ 原发性宫颈癌□ 2、您的文化程度： 初中及以下□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科及以上□ 3、您的居住地是： 越秀区□ 荔湾区□ 海珠区□ 天河区□ 白云区□ 黄埔区□ 花都区□ 番禺区□ 南沙区□ 萝岗区□ 从化市□ 增城市□ 4、您住所的周边环境是（可多选）： 马路旁□ 化工厂□ 噪音工厂　 市场□ 公园□ 学校□ 医院□ 停车场□ 其他□ 5、您的职业岗位属于： 普通职工□ 后勤人员□ 科室人员□ 单位中层□ 管理高层□ 文教研人员□ 其它□ 6、您曾在以下哪种环境中工作过？（可多选） 辐射□ 有害气体□ 粉尘□ 有毒物体□ 重体力□ 高温□ 冷冻□ 都没有□ 7、患病前您注重锻炼身体吗？ 从来没有□ 偶然□ 经常□ 没时间锻炼□ 8、患病前您认为自己体重如何？ 适中□ 偏重□ 过重□ 偏瘦□ 过瘦□ 9、您的饮食有规律吗？ 一日2餐□ 一日3餐□ 一日4餐及以上□ 没有规律□ 说不清□ 10、您的饮食喜好是（可多选）： 清淡□ 香口煎炸□ 辛辣□ 甜食□ 口味偏咸□ 少吃蔬果□　 11、患病前您每天吃多少水果和蔬菜？ 很少吃□ 50～100克□ 110～300克□ 310～500克□ 500克以上□ 不确定□ 12、患病前您是不是常常以快餐充饥？ 是□ 偶尔□ 不是□ 13、您是否有饮酒的习惯？ 有点酗酒□ 偶尔小酌，仅一小杯□ 滴酒不沾□ 14、您是否抽烟？ 经常□ 偶尔□ 否□ 15、患病前您的工作状态是（可多选）： 工作压力大□ 常更换工作单位□ 常更换岗位□ 常加班加点□ 二班或三班倒□ 习惯熬夜工作□ 正常、一般性工作□ 清闲、无聊□ 其它 □ 16、患病前您是否感到工作、生活上的压力让您心情总是不愉快？ 大多数时间□ 一星期有2～3次□ 几乎没有□ 17、您晚上睡觉的时间是？ 22：00时以前□ 22：01时—23：00时□ 23：01时—00：00时□ 00：00时以后□ 18、您平均的睡眠时间是多少？ 4小时及以下□ 5～7小时□ 8小时□ 9小时及以上□ 19、患病前您对身体做过体检吗？ 没有□ 两年一次□ 一年一次□ 一年两次及以上□ 20、您的家族中是否有人患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌或宫颈癌？ 是，是近亲□ 是，是旁系亲属□ 否□ 21、您是否服用过雌激素类药物（含避孕药）？ 经常服用□ 偶尔服用□ 没有服用□ 22、您开始有性行为的年龄是？ 18岁及以下□ 19～20岁□ 21～25岁□ 26岁及以上□ 没有□ 23、您的生育情况是？ 未育□ 已育□ 曾孕未育□ 24、您的哺乳情况是： 没有哺乳过□ 哺乳5个月及以下□ 哺乳6～12个月□ 哺乳一年及以上□ 25、您是否有过流产经历？ 没有□ 1次□ 2～3次□ 4次及以上□ 26、您是否会对乳房进行自查？ 不会□ 不规律，偶尔想起来才检查一次□ 每个月例假结束后进行一次□ 27、您是否佩戴胸罩？ 否□ 每天佩戴不超过8小时□ 每天佩戴8～16小时□ 每天连睡觉也穿着胸罩□ 28、您的胸罩类型是？ 使用有钢托的胸罩□ 使用无钢托的胸罩□ 29、您是否患有妇科疾病？ 是，但已治愈□ 是，久治不愈□ 没有□ 30、您有多少个性伴侣？ 1个□ 2～3个□ 4个及以上□ 31、您的性伴侣是否注意性交前的清洁卫生？ 是□ 否□ 32、您是如何发现您患病的？ 单位妇检□ 自去妇检□ 就诊其他病时□ 自检发现□ 33、您现在的身体状况是？ 正常工作□　 半休□　 全休□ 　退休□ 康复□ 治疗中□ 病情反复□　　失业□