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地震监测设施与地震观测环境保护
建设工程项目行政许可申请表
建设项目名称
业主单位名称
填 表 日 期 : 年 月 日
山东省地震局制
填 表 说 明
一、建设单位在工程选址阶段,向当地县级地震行政主管部门或者机构填报此表,并提交建设工程项目建议书或者申请报告复印件
建
设
工
程
项
目
情
况 建设工程
项目名称
建设规模 是否属于国家重点建设工程 是□ 否□ 投资额度 建设工程
类 别
建设工程
地 址 市 县(市、区) 乡(镇) 建设工程
地理坐标 东经: 北纬: 建设工程用地
四至范围 东至: 西至:
北至: 南至: 建设工程占地
面积(亩) 建筑总面积
(m2) 项
目
业
主
情
况 单位名称
法人代表 移动电话 办公电话 项目负责人 移动电话 办公电话 项目管理部门
联 系 人 移动电话 办公电话 单位地址
可能出现的破坏或影响地震观测环境的因素(请在相应的因素后打“√”) 爆 破 设置无线信号发射装置 挖取或者
堆放土石 采 矿 进行振动作业 开挖山洞 采 石 进行往复机械运动 堆积或者
填埋垃圾 钻 井 铺设金属管线 排放或者
处理污水 抽 水 铺设电力电缆 移动测量标志 注 水 堆放磁性物品 障碍观测线路
或测量标志 蓄 水 设置高频电磁辐射装置
建申
设报
单材
位料
提情
交况 提交材料名称 数量 是否提交 建设工程项目建议书或者申请报告复印件 建设工程项目选址位置图 建设工程项目申请表 法律、法规规定的其他相关材料 县部
级门
地初
震步
行审
政查
主意
管见
该建设工程场址不在地震观测环境保护范围内,同意按照拟选建设场址办理相关手续。
(公 章)
经办人(签字): 年 月 日
该建设工程场址位于地震观测环境保护范围内,经现场勘测或实地测试后提出处理意见,并报上级地震行政主管部门审批。
(公 章)
经办人(签字): 年 月 日 备
注
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