危险货物罐柜充罐安全适运声明单(空白).docVIP

危险货物罐柜充罐安全适运声明单 充罐单位 货物运输名称 中文 英文 联合国编号 （UN.NO） 货物类别 副性质 罐柜 相关状 况 罐柜编号 罐柜罐型 IMO型 UN型 充罐数量 重量 公斤（KGS） 体积 升（L） 充罐温度 。C 充罐率 运输货物状态 其它罐柜技术 状况事项说明 兹声明我司已按照《国际海运危险货物规则》的相关要求，对上述罐柜及危险货物装载情况进行了检查，上述罐柜符合船舶安全适运要求。 以上准确无讹。 充罐单位： （签章） 日期： 单位名称 单位地址 法定代表人 邮政编码 单位电话 联系传真 应急联系人 应急电话 备案资料信息 充罐货况及要求 货物名称 联合国编号 危险类别/副性质 规定罐型 营业执照 证书编号 经营范围 有效期 安全生产监督管理部门或公安消防部门安全证明 证书编号 经营范围 （品种或类别） 有效期 充罐安全检查管理制度情况（须另附页） 其它符合国家法律法规规定的证明材料 单 位 意 见 以上内容准确无误，如发生变化，我单位将及时办理备案变更。 单位盖章： 日期： 以下由海事管理部门填写 备 案 情 况 备案号 备案截止日期 经办人 备案日期 备 注 备案危险货物罐柜备案表