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编号河南省工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人联系地址邮政编码联系电话填表日期年月日河南省劳动和社会保障厅局制填表说明用钢笔或签字笔填写字体工整清楚申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位或工种类别伤害部位一栏填写受伤的具体部位诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写受伤或死亡的按初诊时间填写职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写接触职业危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填写受伤害经过简述应写清事故时间地
编号：
河 南 省 工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人联系地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
河南省劳动和社会保障厅局 制
填 表 说 明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
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