天成医院病历资料申请表暨委托书-天晟医院.DOC

天成醫院病歷資料申請表暨委託書 病人姓名 病歷號碼 聯絡電話 聯絡地址 委託代理人姓名 身分證字號 與病人關係 聯絡地址 聯絡電話 申請用途 □轉診 □自用參考 □重大傷病申請 □保險理賠 □訴訟 取件方式 □自取 □郵寄 申請份數 份 申請日期 院內申請單位 院內申請人 申請用途（公務） □法院（非訴訟） □勞保局 □資源共享 □教學研究 □感控 □轉診 □轉院 □社工 內容項目 申請起迄日期 醫師/主任/護理部簽章 一、出院病歷摘要 年 月 日至 年 月 日 二、門診病歷影本 年 月 日至 年 月 日 三、急診病歷影本 年 月 日至 年 月 日 四、 檢驗 檢查 報告 影本 □1.驗血驗尿報告 檢查日期： □2.病理切片報告 檢查日期： □3.X光報告 檢查日期： □4.超音波報告 檢查日期： □5.鏡檢報告（□胃鏡、 □大腸鏡、□其他） 檢查日期： □6.EKG檢查報告 檢查日期： □7.其他檢查報告 檢查日期： 五、其他 六、整本病歷 副院長簽章 醫事室主管簽章 病歷室承辦人員簽章 備 註 申請說明： 1.應附證明文件：(當事人請攜帶身分證正本。 (當事人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥委託書（如背面）並簽章。 (受委託人請攜帶身分證正本及當事人相關身分證件。 (申請人如未成年、心智障礙或在國外，可由直系親屬或法定代理人憑身分證或戶口名簿代為申請，並須登錄代申請人之資料於申請單上。 2.申請影印病歷資料，經醫師/科主任確認後印發。 3.整本病歷影印，或跨科影印，本院將於5~7個工作天內完成，並通知申請人。 4.本院受理保險公司僅以函查方式取得病歷資料。 5.病歷資料影本如採郵寄方式，郵資請自付。 6.申請時間：週一至週五8：00~21：00；週六8：00~11：30（門診看診時段） 7.詢問電話：03-4782350轉62555 天成醫院 YTCH-8900-031 101/07/02經病歷管理委員會通過