特种设备安装改造维修告知单（注1）-江西质量技术监督局.DOC

特种设备安装改造维修告知单 施工单位：（加盖公章）　　 告知书编号： 设备名称 型号 （参数） 设备代码 制造编号 设备制造单位全称 安装改造 维修日期 施工单位全 称 施工类别 安装 改造 维修 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全 称 联系人 电话 传 真 地 址 邮 编 注：1.告知单按每台设备填写； 2.设备安装地点要写明县区并尽可能详细； 3.联系电话栏内要同时填写手机和座机； 4.施工单位应提供特种设备许可证复印件（加盖单位公章）。 特种设备安装改造维修告知接收函 赣特告函〔 1 〕A第 号 2 ： 你（单位）提供的 3 特种设备 4 施工告知及相关材料收到。根据《中华人民共和国特种设备安全法》（《特种设备安全监察条例》）规定，予以接收。请你（单位）及时与实施监督检验的特种设备检验机构联系。 出厂编号：5 使用单位：6 （特种设备安全监察机构章） 年 月 日 经办人： 联系电话抄 送： 7 备注：本函一式三份，施工单位、接收机构和监检机构各存一份。 电梯基本信息录入表 设备注册代码 单位内部编号 产权单位 产权单位组织机构代码 产权单位地址 邮政编码 单位法人代表 管理负责人 手机及座机 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 手机及座机 设备使用地点 设备类别 电梯 设备名称 设备型号 制造单位 制造单位组织机构代码 资格证书名称 资格证书编号 座机 制造年月 出厂编号 安装单位 安装单位组织机构代码 资格证书编号 项目负责人 座机 维修保养单位 维保单位组织机构代码 资格证书编号 维保责任人 手机及座机 运行速度 m/s 层　 站　 门 额定载荷 kg 提升高度 M 油缸压力 n/m2 梯级宽度 m 输送能力 p/h 倾斜角度 ° 使用区段长度 m 授权检验单位 江西省特种设备检验检测研究院 录入人员签名 录入时间 年 月 日 备注 产权及使用单位公章 年　月　日 市级安全监察机构监察专用章 年 月 日 起重机械基本信息录入表 设备注册代码 单位内部编号 产权单位 产权单位组织机构代码 产权单位地址 邮政编码 单位法人代表 管理负责人 手机及座机 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 手机及座机 设备使用地点 设备类别 起重机械 设备名称 设备型号 制造单位 制造单位组织机构代码 资格证书名称 资格证书编号 座机 制造年月 出厂编号 适用场合 安装单位 安装单位组织机构代码 资格证书编号 项目负责人 手机及座机 额定载荷 kg 最大提升力矩 N·m 提升高度 m 工作半径（或 最大跨度） m 授权检验单位 江西省特种设备检验检测研究院 录入人员签名 录入时间 年 月 日 备注 产权及使用单位公章 年　月　日 市级安全监察机构监察专用章 年 月 日 大型游乐设施基本信息录入表 设备注册代码 单位内部编号 产权单位 产权单位组织机构代码 产权单位地址 邮政编码 单位法人代表 管理负责人 手机及座机 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 手机及座机 设备使用地点 设备类别 大型游乐设施 设备名称 设备型号 制造单位 制造单位组织机构代码 资格证书名称 资格证书编号 座机 制造年月 出厂编号 适用场合 安装单位 安装单位组织机构代码 资格证书编号 项目负责人 手机及座机 载客部位线速度 m/s 额定乘客人数 人 高度 m 授权检验单位 录入人员签名 录入时间 年 月 日 备注 产