电梯年(定期)自行检查报告-天津特种设备监督检验技术研究院.DOC

无机房曳引式电梯定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日 说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于电力驱动的无机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。 电梯定检自检报告 检验编号：津梯定检 号 设备名称 使用登记编号 设备使用地点 使用单位 代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 型号 产品编号 维护保养单位 设备技术参数 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 是否经过改造 改造日期 改造单位 维保许可证号 联系电话 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 主要检验仪器设备 检查日期 整改完成日期 设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 维 序号 项目及类别 检验内容与要求 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括： ①制造：制造许可证；整机型式试验报告；产品合格证；安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房或者机器设备间及井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书。②安装：安装许可证和安装告知书；施工方案；施工记录和自检报告；变更设计证明文件（如果有）；安装质量证明文件。③改造、大修（如果有）：改造或者维修许可证和改造或者大修告知书；改造或者大修的清单及施工方案；所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；施工记录和自检报告；改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件。 以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已完成安装、改造或修理的，安装、改造或修理相关文件资料如有缺陷，应由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；