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绿 色 小 水 电 站 申 报 表 申请单位： 申请性质：□初次申请 □期满延续 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国水利部制 电站名称 电站代码（统计年报） 地 址 法定代表人 电 话 联 系 人 手 机 所在河流 所在县市 所有制性质 投产年份 是否获中央预算内 补助投资或中央财政奖励资金 调节性能（无调节/日/周/季/年/多年） 经批复的生态需水量(m3/s) 装机容量（kW） 多年平均发电量（万kWh） 厂房与大坝间自然河长（km） 正常蓄水位相应库容（万m3） 电站概况（说明实现生态环境友好、社会和谐、管理规范、经济合理的措施及具体效果） 创建单位自得分： 分。 创建单位自结论： 法定代表人(签名)： （申请单位印章） 年 月 日 （单位印章） 年 月 日 （包括申报材料合规性审查、逐站现场检查情况等） （单位印章） 年 月 日（单位印章） 年 月 日 绿色小水电站自检表 自检情况汇总表 事项 事项简述 基本条件复核情况 是否满足以下所有基本条件：□是 □否 □符合经批准的区域空间规划、流域综合规划以及河流水能资源开发等规划 □按SL 168通过竣工验收，且已投产运行3年及以上 □下泄流量满足坝（闸）下游影响区域内的居民生活以及工农业生产用水要求 □评价期内水电站未发生一般及以上生产安全事故、不存在重大事故隐患 □评价期内水电站工程影响区内未发生较大及以上突发环境事件或重大水事纠纷 □提供的资料齐全有效 得分情况 生态环境（55分）社会（18分） 管理（18分） 经济（9分） 总分（100分） （5分） 自检结论 是否满足绿色小水电条件：□是 □否 逐项指标自检赋分表 类别 要素 指标 得分 得分事项简述 生态环境（55分） 水文情势（15分） 生态需水保障情况（15分） □坝式水电站（坝后式、河床式）： □无调节性能 15分 □有调节性能 □依据监测资料评价，满足生态需水要求 15分 □依据计算资料评价，满足生态需水要求 12分 □其他情况 0分 □引水式、混合式水电站： □依据监测资料评价，满足生态需水要求 15分 □安装无节制泄流设施但未能监测 12分 □其他情况(无监测资料、无设施或设施有节制) 0分 河流形态（5分） 河道形态影响情况（3分） □自然条件下可持厂坝间河流相关特征 3分 □采取人工修复或治理措施后方能维持相关特征 2分 □人工修复困难或未进行修复或治理 0分 输沙影响情况（2分） 综合河流含沙特性、电站排沙设施和措施情况，采用专家打分法： □影响较小 2分 □影响较大但可接受 1分 □影响较大但不可接受 0分 水质（5分） 水质变化程度（5分） 退水断面水质类别： 类 入库断面水质类别： 类 □未引起水质类别降低 5分 设备设施漏油污染水域 生活生产污水未处理直排 □ 0分 水生及陆生生态 （10分） 水生保护物种影响情况（6分） □不涉及相关保护物种及鱼类三场 6分 □涉及但按规定采取了保护措施 3分 □涉及但未采取或未按规定采取保护措施 0分 陆生保护生物生境影响情况（4分） □不涉及相关保护物种 4分 □涉及但按规定采取了保护措施 2分 □涉及但未采取或未按规定采取了保护措施 0分 生态环境（55分） 景观（10分） 景观 协调性（5分） □获得风景名胜区、水利风景区、湿地公园、地质公园以及森林公园等相关称号 5分 □，采用专家打分法： □非常协调 5分 □基本协调，有美感 3分 □基本协调，无美感 1分 □不协调 0分 景观 恢复度（5分） 根据水电站扰动土地整治、植被覆盖及恢复情况，采用专家打分法： □非常好 5