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惠州市社会组织创新服务基地入驻申请书 一、机构基础信息 机构名称 机构年限 机构类别 民办非企业单位 基金会 入驻申请类别 □成长类 □ 示范类 机构领域 □ 妇女儿童残障人 □ 禁毒/戒毒、服刑人员、社区矫正 □ 特种病患者 □ 科技、教育文化卫生劳工维权 农村发展环境保护 □政策倡导 □公平贸易 □ 其 机构简介 （200字以内，主要内容包括机构解决的社会问题以期达到什么效果和社会影响） 申请机构名称： 联系方式 负责人 联络人 姓名： 姓名： 电话： 电话： 手机： 手机： E-mail： E-mail： 描述 在下表列写近三年开展的业务，单独项目独立一行，最多列写项目。 项目名称 金额 执行情况 成效 ***儿童康复项目 市委 -已完成 -完结的填写具体完结时间，如结束 -启动启动 从以下角度填写： -媒体报道 获奖情况 研究出版 -得以复制或推广 解决问题的缓解程度 -其他项目有的数据 3 4 5 6 注：请一项目①项目协议书项目方案书③项目结项报告作为附件材料 三、组织框架与执行团队核心成员信息 机构创办人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等） 管理团队构成及技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 分析简单分析团队现有人员男女比例、平均、文化学历及整体专业技能构成情况 四、机构未来一年的发展规划（2017.08-2018.12） 总体目标 具体目标1 目标： 策略： 具体目标2 目标： 策略： 具体目标3 目标： 策略： 2017年收支预算 预算及计划： 预算及计划： 收支预算 预算及计划： 预算及计划： ：请提交最近三年的审计报告扫描件作为申请的附件材料。 申请类型：； 办公场地设备（） ；；与其他组织合用独立办公室 □ 办公设备需求：数量及品名 需要提供的支持服务（） □财务代理 □人事招聘 服务 列写具体资源 ； □渠道对接：具体渠道方 □其他，请说明： ； 需要的能力建设菜单 □人力资源管理 □项目设计开发 □非营利组织法律知识 □志愿者管理 □项目管理 □公共关系管理 □筹资 □其他，请说明： 七、机构入驻期间可为基地提供的服务和资源类型 可提供的菜单 □传播支持 □项目设计指导 □筹资支持 □调查研究 □基地空间布置/维修 □资源链接 □其他，请说明： 八、机构承诺书 　　申请方(请填写机构名称)：　　　　　　　　申请入驻惠州市社会组织创新服务基地（以下简称“基地”），已详细阅读入驻要求，并承诺所提供资料完全属实，愿意履行申请方义务，全力配合基地管理。 如未能履行上述承诺事项，或发生其他不当、不法行为，依失权论处，取消入驻资格搬离基地，并愿意自负一切法律、损害赔偿责任，使基地免于受任何由此带来的法律诉讼/纠纷及其赔偿责任。 机构名称（盖章）： 机构负责人（签名）： 申请日期:　　年　　　月　　　日 3 / 3