奥美定乳房修复援助基金申请表及流程 - 广州整形医院.DOCVIP

“健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复基金援助申请表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复援助基金管理委员会由广东省医学会医学美学与美容学分会、卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会、卫生部内镜与微创乳房整形临床教学与修复中心、中山医科大学《家庭医生》整形美容医院联合成立。申请表由中山医科大学《家庭医生》整形美容医院印制并负责施行； “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复援助基金援助对象为：1、奥美定并发症已经严重影响健康，经济困难患者；2、奥美定并发症病情特殊，具有临床医学研究意义的患者；3、对社会具有一定贡献、积极参与社会公益、慈善事业的患者。 “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复援助基金报名流程：下载基金援助申请表—认真完整填写表格—递交基金管理委员会指定基金网址（）—基金管理委员会经过认真严格审核—电话通知最终申请结果。 患者的所有申报资料由患者本人或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复管理委员会负责所有申报资料的审核和建档工作； 根据申请人状况确定资助类别，承担全部或部分医疗费用，原则上每位申 请人只安排一次资助。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，管理委员会将不予资助。 获得资助的患者均有责任和义务为管理委员会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的科教宣传活动，同意援助方使用个人照片、影像等资料等。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患者监护人签字： 年 月 日 申请登记表 患者姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 患病类型: 户口类型：□农户 □非农户 家庭情况 家庭成员构成 劳动力人口 人均收入 家庭情况自述 签名： 患者医疗情况简述 现在是否有先天性心脏病、传染病等? 是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处： 附件二 患者病情诊断 患者最近血常规检查报告粘贴处： 患者胸透检查X光片 “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复基金管理委员会”意见 签字盖章： 中山医科大学《家庭医生》整形美容医院意见 签字盖章 审核确认 注：此表填写完成后，发送至家庭医生官方QQ 4008889848。 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 ________________________________ “健康乳房·中国行动”奥美定乳房修复基金援助申请表 1 1 —————————————————————————————————— 基金官网：/ 求助热线：4008884858 通讯地址：广东省广州市越秀区东风东路650号 患者照片