急重症医疗伦理与法律相关之议题介绍.PDFVIP

面臨病人安全照護之倫理困境 國立成功大學醫學院附設醫院 急診部張櫻馨醫師 104年9月2日 案例討論  急救的倫理議題  約束的倫理議題 醫療倫理四原則 (The Principles of Biomedical Ethics) 自主 (Automomy):病人 「自我 決定」 行善(Beneficence):以病人 「利益 」為出發點，讓病人獲 得最大 「利益 」  不傷害(Nonmaleficence):避免使病人承受不必要的損害  正義(Justice):有限的資源 ，「正義」的 分配 急救的倫理議題 案例 一名平日住安養院，意識清楚但長期臥床約70歲的病人，因 急性心肌梗塞(STEMI)併發肺水腫 ，呼吸困難被轉送至本院預 急做心導管，但病人到 院時意識 不清 、脈搏微弱、血壓量不出 來。ABG顯示是 CO2 retention ，當急診醫師準備幫病人插管進 行急救時，隨車護士說病人剛剛人清楚時口頭表明同意做心導 管 ，但同時也簽署了DNR ，並拿出一份病人已簽署完整的”緩 和醫療意願書” ，另外隨車護士又表示在前一家醫院時已試圖 聯絡其家屬(據說在台北) ，但卻都聯絡不上 …. 很快的心臟科醫師也趕到 ，迅速看過EKG與病人後說: 「建議 要急做心導管 ，但需要先插管 ，才能做…」 請問 你認為該為這個病人插管去做心導管嗎 ? 若為病人插管急救是否侵害病人的「自主」 ? 自主原則 醫療自主權-  Justice Benjamin Cardozo : 「Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body; and a surgeon who performs an operation without his patients consent commits an assault for which he is liable in damages. This is true except in cases of emergency where the patient is unconscious and where it is necessary to operate before consent can be obtained. 」 ~Schloendorff. V. Society of NY Hospital,105 NE 92(NY 1914). 有效的醫療自主決定  完整的醫療資訊說明  心智成熟的人在確實理解後 ，經過利益衡量後所 為的決定 在這個case面臨的問題 前一位醫師說明內容的完整性  病人所理解的到甚麼程度  病人所拒絕的是到甚麼程度 從安寧緩和醫療條例來看 ~ 第 7條 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、應由二位醫師診斷確為 末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書 。但未成年人簽署意願書時，應得 其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代 理人簽署意願書。 前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格 。 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表 達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。 無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益 出具醫囑代替之。 同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願 前明示之意思表示相反。 若 2位相關專科醫師已確認病患現在的病情 處於末期，且有病患所簽署的意願書 =可以不用 CPR 若只有意願書，但尚未確認是”末期” =當然還是要插管、 CPR 尊重自主原則的另一難題 --  一名年約60 多歲的男性病人，並無特殊疾病，平日 活動無虞，為一家之主，某日因發燒、咳嗽、呼吸 困難由 3位兒子陪同就醫，經檢查後發現是右肺大 葉性肺炎，當時需用高濃度的氧氣面罩提供氧氣以 維持氧氣濃度，建議病人要住院接受抗生素藥物治 療，因若不好好治療可能會進展至呼吸衰竭而有生 命危險，但 病人