妇科手术中肠道损伤的防治.pdf

·190 · 中国实用妇科与产科杂志 2009 年 3 月 第 25卷 第 3 期 巴结 、淋巴链和脂肪结缔组织 ,包括髂外动脉外侧腰大肌表 14 3　乳糜池淋巴干 　乳糜池位于左肾静脉下缘 ,下腔静 面的淋巴脂肪组织作锐性分离 、撕拉 ,完整的把整块血管周 脉与腹主动脉之间 ,为来 自盆腔 、腹腔和下肢的淋巴汇集主 围的淋巴脂肪组织分离达腹股沟韧带上部 ,通常暴露旋髂 干 。 ( ) 深静脉或 和 腹壁下动脉 ,并在腹股沟下部钳夹 、切断 ,缝 分离乳糜池首先打开腹主动脉鞘膜 ,在鞘膜 内向上分 扎髂外整块淋巴脂肪组织 。 离达左肾静脉下部 , 同样在下腔静脉下部打开其鞘膜向上 133　闭孔淋巴结 　清除闭孔区淋巴群时 ,首先应暴露闭 分离达左肾静脉下缘 。术者 自腹主动脉下部二侧髂总分叉 孔区解剖 。术者用示指在髂外静脉与闭锁脉之间向下向内 以上向内分离乳糜池 。一般乳糜池的宽度因人而异 ,多数 作钝性分离 ,打开膀胱侧窝 ,此侧窝为疏松结缔组织 ,很易 病例下腔静脉与腹主动脉之间的间距在 1cm 左右 。少数 分离 。然后用中号 S拉钩插入该窝 。向内下方拉开 ,其 目 病例其间距甚小 ,其间距组织就是乳糜池 。分离时术者可 的为暴露外上方的闭孔窝 。一般闭孔区淋巴、脂肪组织贴 直视看到纤细透明似发丝粗细的淋巴管 ,也能看到分离时 近盆侧壁 。分离时助手用静脉拉钩把髂外静脉轻轻提起 , 这些淋巴管断裂后渗出的淋巴液 。一般乳糜池周边无重要 术者用剪刀顺序分离闭孔区淋巴、脂肪群 。 的血管分支 ,但我曾发现 1例右肾动脉 自左肾静脉下缘腹 14　腹主动脉旁淋巴清扫 　腹主动脉旁淋巴清扫 ,首先须 主动脉内侧分出 ,所以分离乳糜池时也得细微 、轻柔 。乳糜 关注手术野的暴露 ,须作以下切口,使小肠和右半结肠置于 池底部即临腰锥体 ,最终应在左肾静脉下缘 ,整条乳糜池的 腹腔外 ,暴露上腹膜后腔 ,备作腹主动脉旁淋巴结切除 。切 上缘上钳 ,常规缝 、结扎两道 , 以防术后乳糜管瘘发生 。 口用电刀起自回盲下部 ,沿右结肠旁沟向上 ,上界达结肠肝 14 4　骶前淋巴结 　骶前淋巴结位于腹主动脉分出二侧 曲,下缘切 口绕肓肠下缘沿小肠系膜向上达小肠系膜根部 、 髂总动脉之间 ,但是必须重视 。髂总动脉分叉以下乃是很 Treitz韧带水平 ,使右半结肠和小肠系膜经钝性分离后置于 粗的右髂总静脉横过骶前 。术中切勿急于分离骶前淋巴而 腹腔外部 。 误伤该静脉 。骶前淋巴位于该静脉之下骶前区 ,一般骶前 141　右外侧袋主动脉旁淋巴结 　手术始自右髂总静脉 , 淋巴极少有转移淋巴结发生 。骶前区淋巴脂肪组织与骶前 剪开右髂总静脉鞘膜向上分离暴露下腔静脉 ,分离达右肾 筋膜之间极易分离切除 。 下缘水平 ,能看到右卵巢静脉回流至下腔静脉 , 当即予分 离 、切断、结扎右卵巢静脉 。继续向上分离至左肾静脉水 2　后盆腔脏器清除术 　 平 ,待处理乳糜池脂肪淋巴群 。 宫颈癌晚期中央型病灶侵犯直肠或阴道 、外阴癌晚期 右外侧袋腹主动脉旁淋巴结是指在右肾静脉下缘 ,和 侵犯直肠的病例须作后盆腔脏器清除术 。但后盆腔手术要 下腔静脉右侧的脂肪 、淋巴组织 。沿腰椎体右侧分别予分 点是分离 、切除肛门、直肠和乙状结肠段 。乙状结肠近端保 离钳夹 、切除、结扎 。右外侧袋淋巴结脂肪组织一般较少 , 留的长度 , 以备用乙状结肠造瘘的肠段保持无涨力为原则 。 较薄 ,淋巴结转移少见 ,如有肿大转移淋巴结一般也较易清 分离剪开乙状结肠系膜时须注意两侧输尿管位置 ,切勿损 扫 。但我们曾处理一例 ,右外侧袋下腔静脉前 5cm 的淋 伤 ,并重视和保