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围手术期治疗药物调整的策略与方法 - 中华保健医学杂志
围手术期治疗药物调整的策略与方法 解放军总医院南楼综合外科 谢晓华 一、围手术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的药物预防和治疗 (一)选择应用VTE的药物预防和治疗的基本原则 髙凝状态 绝对卧床 合并中重度血管硬化狭窄 因缺血性病变的内科住院治疗病人 中高危外科手术:普通外科手术、妇产科和泌尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术,以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。 动静脉置管者 既往有VTE或肺栓塞病史,等 (二)围术期VTE防治常用药物与应用 抗血小板药物:阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷 抗凝药物:普通肝素 、低分子肝素 、磺达肝癸钠(fondaparinux)、维生素K拮抗剂(VKAs)-华法林 应用方法:因人因病而异。 抗血小板药物如何应用 阿斯匹林术前停药需7-14d,否则术中易出血,但在如此长的术前停药时间,有可能增加血管事件的发生率。 单独使用抗血小板药物如阿司匹林的缺血性病变病人,如稳定性心绞痛,可以考虑停用阿司匹林7d,但术后48h内应恢复。 服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林,均应考虑停用,氯吡格雷需停5d。如急性冠状动脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定,必要时可推迟外科手术。 抗凝药物如何应用 ①术前停用华法林3-5d,术后尽快恢复;②减少华法林剂量使INR维持在1.5左右;③停用华法林,改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。 动脉栓塞30d以内高危者,应推迟择期手术或停用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少l2h停低分子肝素或至少6h停肝素。 如术晨INR>2.0,推迟手术或予新鲜冰冻血浆。 在急诊手术或INR太高时,用维生素K逆转抗凝作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血用浓缩凝血因子Ⅱ Ⅶ ⅨX。止血有效安全后,术后6h始用低分子肝素或肝素(勿用负荷量)。 表-1 不同低分子肝素的剂量与用法 (三)选择应用VTE预防和治疗药物的注意事项 预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并发症的顾虑。颅脑、脊柱、肺脏、肝脾胰腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重,因为这些部位手术极易出血,如抗凝不慎引发大出血可能致残或致死。 二、围术期心衰的预防与治疗 (一)心衰的诊断与鉴别诊断 心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别 心包积液、缩窄性心包炎相鉴别 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别 (二)围术期心衰对因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、代谢综合征、贫血以及感染等各种诱因,在心脏器质性改变前进行有效的治疗。 对于手术的原因造成的心功能受损,应积极地采取相应补救措施。 (三)围术期心衰防治药物的选择与应用 利尿剂:轻度心衰首选氢氯噻嗪,重度首选速尿 RAAS 抑制剂:无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACEI过敏禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐(225umol/L)、高钾(5.5mmol/L)及低血压者亦不宜选用。 β受体阻滞剂:慢性心衰心功稳定者 正性肌力药物:急性心衰可选(除外缺血性) 肼苯达嗪和硝酸异山梨酯:不能耐受RAAS者 钙通道阻滞剂:不宜 三、围手术期心肌缺血防治 (一)围术期心肌缺血的防治原则 控制心率、血压 降低前负荷 降低后负荷 (二)防治药物 β受体阻滞剂:艾司洛尔 钙通道阻滞剂:硝苯地平、维拉帕米、尼卡地平 硝酸酯类: 硝酸甘油 、单硝基异山梨醇酯 α2激动剂: 可乐定 、米伐西醇(mivazerol)、 右旋美托咪啶(dexmedetomidine) 抗凝剂: 低分子肝素 抗血小板药物: 阿司匹林、氯吡格雷 四、围手术期心律失常的治疗 (一)围手术期心律失常的病因控制 如发热、缺氧、疼痛、失血、低血压、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒等控制。 (二)围手术期室上性心律失常的治疗 窦性心动过速:β受体阻滞剂。 窦性心动过缓:阿托品、麻黄碱、茶碱类药物或异丙 肾上腺素等药物。 窦性停搏与病态窦房结综合征:安装起搏器。 房性早搏:首选阿替洛尔、美托洛尔,还可选心律平、 胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等。 房性心动过速:静脉注射腺苷类药物、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂,心功能不好:静脉应用胺碘酮。 心房扑动:胺碘酮为首选控制心率。延长房室传导、 控制心室率药物β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、地高辛和胺碘酮等。 心房颤动:急性期房颤复律的药物主要包括胺碘酮。 永久性房颤,治
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