围手术期治疗药物调整的策略与方法 - 中华保健医学杂志.ppt

围手术期治疗药物调整的策略与方法 解放军总医院南楼综合外科 谢晓华 一、围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的药物预防和治疗 （一）选择应用VTE的药物预防和治疗的基本原则 髙凝状态 绝对卧床 合并中重度血管硬化狭窄 因缺血性病变的内科住院治疗病人 中高危外科手术：普通外科手术、妇产科和泌尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。 动静脉置管者 既往有VTE或肺栓塞病史，等 （二）围术期VTE防治常用药物与应用 抗血小板药物：阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷 抗凝药物：普通肝素 、低分子肝素 、磺达肝癸钠（fondaparinux）、维生素K拮抗剂（VKAs）-华法林 应用方法：因人因病而异。 抗血小板药物如何应用 阿斯匹林术前停药需7-14ｄ，否则术中易出血，但在如此长的术前停药时间，有可能增加血管事件的发生率。 单独使用抗血小板药物如阿司匹林的缺血性病变病人，如稳定性心绞痛，可以考虑停用阿司匹林7ｄ，但术后４８ｈ内应恢复。 服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，均应考虑停用，氯吡格雷需停５ｄ。如急性冠状动脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定，必要时可推迟外科手术。 抗凝药物如何应用 ①术前停用华法林３-５ｄ，术后尽快恢复；②减少华法林剂量使ＩＮＲ维持在１.５左右；③停用华法林，改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。 动脉栓塞３０ｄ以内高危者，应推迟择期手术或停用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少ｌ２ｈ停低分子肝素或至少６ｈ停肝素。 如术晨ＩＮＲ＞２.０，推迟手术或予新鲜冰冻血浆。 在急诊手术或ＩＮＲ太高时，用维生素Ｋ逆转抗凝作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血用浓缩凝血因子Ⅱ Ⅶ ⅨＸ。止血有效安全后，术后６ｈ始用低分子肝素或肝素（勿用负荷量）。 表-1 不同低分子肝素的剂量与用法 （三）选择应用VTE预防和治疗药物的注意事项 预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并发症的顾虑。颅脑、脊柱、肺脏、肝脾胰腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重，因为这些部位手术极易出血，如抗凝不慎引发大出血可能致残或致死。 二、围术期心衰的预防与治疗 （一）心衰的诊断与鉴别诊断 心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别 心包积液、缩窄性心包炎相鉴别 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别 （二）围术期心衰对因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、代谢综合征、贫血以及感染等各种诱因，在心脏器质性改变前进行有效的治疗。 对于手术的原因造成的心功能受损,应积极地采取相应补救措施。 （三）围术期心衰防治药物的选择与应用 利尿剂：轻度心衰首选氢氯噻嗪，重度首选速尿 RAAS 抑制剂：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACEI过敏禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐(225umol／L)、高钾(5.5mmol／L)及低血压者亦不宜选用。 β受体阻滞剂：慢性心衰心功稳定者 正性肌力药物：急性心衰可选（除外缺血性） 肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：不能耐受RAAS者 钙通道阻滞剂:不宜 三、围手术期心肌缺血防治 (一)围术期心肌缺血的防治原则 控制心率、血压 降低前负荷 降低后负荷 （二）防治药物 β受体阻滞剂：艾司洛尔 钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、尼卡地平 硝酸酯类： 硝酸甘油 、单硝基异山梨醇酯 α2激动剂： 可乐定 、米伐西醇（mivazerol）、 右旋美托咪啶(dexmedetomidine) 抗凝剂： 低分子肝素 抗血小板药物： 阿司匹林、氯吡格雷 四、围手术期心律失常的治疗 （一）围手术期心律失常的病因控制 如发热、缺氧、疼痛、失血、低血压、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒等控制。 （二）围手术期室上性心律失常的治疗 窦性心动过速：β受体阻滞剂。 窦性心动过缓：阿托品、麻黄碱、茶碱类药物或异丙 肾上腺素等药物。 窦性停搏与病态窦房结综合征：安装起搏器。 房性早搏：首选阿替洛尔、美托洛尔，还可选心律平、 胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等。 房性心动过速：静脉注射腺苷类药物、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂，心功能不好：静脉应用胺碘酮。 心房扑动：胺碘酮为首选控制心率。延长房室传导、 控制心室率药物β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、地高辛和胺碘酮等。 心房颤动：急性期房颤复律的药物主要包括胺碘酮。 永久性房颤，治