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输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 - 2014专科医师规范化培训
泌尿外科专业 上尿路结石 授课老师:上海仁济医院 陈奇 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 第一讲 上尿路结石的诊疗原则 上尿路结石的部位分类 肾结石 肾盂结石 肾盏结石 鹿角形结石 输尿管结石 上段 中段 下段 上尿路结石的病因分类 上尿路结石的成分分类 1. 疼痛: 肾结石:通常没有明显症状,可有腰部胀痛伴 发急性感染时疼痛加剧 输尿管结石:急性期有肾绞痛伴恶心呕吐,慢 性梗阻症状不明显或腰部酸胀 输尿管下段结石:膀胱刺激征 血尿: 通常为镜下血尿,在运动后,肾绞痛时或感染等情况下,会出现肉眼血尿 并发症表现: 急性肾盂肾炎:患侧腰痛伴高热寒战 双侧上尿路结石或孤立肾完全梗阻:无尿,尿毒症 严重肾积水:腰腹部肿块 临床表现 诊断 结石本身的诊断 结石并发症的诊断 结石病因的评估 病史和体检 实验室检查 影像学检查 病史和体检: 与活动相关的疼痛和血尿,尤其是典型的肾绞痛发作史 体检发现的结石(无症状的结石、慢性梗阻性结石) 既往的结石病史及治疗史 感染的高危因素病史及手术禁忌症 体检:急性梗阻或感染时有肾区叩痛;急性感染是注意生命体征的监测 鉴别诊断:普外科:急性阑尾炎、急性胆囊炎 妇产科:异位妊娠、卵巢囊肿扭转 其他:心绞痛 诊断 实验室检查: 尿常规 中段尿培养 血液感染性指标:血常规、CRP、PCT 肾功能和静脉血气 各种代谢性指标 结石成分分析 诊断 3. 影像学检查: B超: 首选(无辐射、廉价、初步筛查) 肾结石检出率高,但无法判断鹿角型结石的大小;输尿管结石可能漏检; 对肾积水高度敏感,初步评估梗阻是否存在及程度 常作为PCN及PCNL的引导工具 诊断 诊断 3. 影像学检查: CT: 薄层CT平扫是诊断金标准 明确结石的数目、位置、大小、可能的成份; 梗阻的程度及肾实质的厚度,肾盂积液的性质; 是否存在上尿路的解剖异常; 肾周间隙及邻近脏器的情况 CTU:应用于复杂性结石或存在解剖异常者 3. 影像学检查: KUB: 不显示纯尿酸结石;术前定位及术后复查 IVP:较少应用,信息量少,基本被CTU取代 GFR:评价分肾功能,协助治疗策略的制定,了解治疗后的肾脏恢复情况 诊断 治疗目标:清除结石,保护肾功能;去除病因,防止复发。 治疗模式:个体化的治疗方案(患者-医生-医疗条件) 治疗手段: 保守治疗 ESWL URS PCNL 开放及腹腔镜手术 治疗原则 治疗原则 结石的治疗决策和流程 ● 体 积 ● 部 位 ● 性 质 ● 时 机 ● 总肾功能和分肾功能 ● 感染及其控制情况 ● 患者的年龄、合并症及及其意愿 ● 医生技术及医疗设备 ● 患者风险与利益的平衡 个性化的治疗策略 治疗原则 治疗原则 治疗原则 治疗原则 预防 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 Urosepsis:由泌尿系统感染引起的系统性炎症反应综合症(SIRS),通常由梗阻造成,最常见的是由输尿管结石引起的急性肾盂肾炎。 CRP、PCT 的临床应用 高危人群: 重症败血症的死亡率20-42% Martin GS, N Engl J Med 2003;348:1546–54 泌尿系感染引起的败血症的死亡率明显低于其他系统,因为解除梗阻,建立引流的方法较简单而有效。Wagenlehner FME, Int J Antimicrobial Agents 2007;30:390–397 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 内科治疗:抗感染;抗休克 外科治疗:解除梗阻,建立通畅的尿液引流 (逆行置入输尿管导管或D-J管;PCN) 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 抗休克治疗 尽早使用足量广谱抗生素 经验用药 培养结果 3代头孢/奎诺酮
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