中医住院病历书写常见问题与原因分析.PDFVIP

2014　第十六卷　第十二期　★Vol.16 No.12 中医住院病历书写常见问题与原因分析＊ 张会永＊＊ （辽宁中医药大学附属医院　沈阳　110032） 摘　要：病历书写是临床医生的基本功，中医病历的书写，对于青年中医师培养形成中医思维尤为重 要。笔者通过亲身经验，发现在中医住院病历书写中，存在很多约定俗成的错误，违背了病历客观、真实、准 确的原则。常见问题有：发病节气默认为入院当日所属节气；主诉不能真实客观反应病情；现病史不能体现 疾病演变及诊疗过程；中医刻诊所见症状缺乏所属特征；“无明显诱因”成为所有疾病的病因；个人史不能 因人而异；中医四诊信息照搬西医或套用模板；中医辨病辨证分析流于形式；中医治疗方案与病历脱节。出 现上述问题的主要原因是由于住院中医西医化，很多青年医师逐渐失去中医望闻问切基本技法，没有锻炼 形成中医辨证的思维逻辑，在书写病历时形成思维定势，致使中医病历普遍西医化。卫生管理部门制定的 病历书写规范存在缺陷，一定程度上也误导了临床医生，导致病历书写错误。此外，临床医生为了迎合各项 检查，按照诊疗规范书写病历，常常伪造中医住院病历的中医信息，导致中医病历千篇一律。 关键词：中医病历　辨证规范　辨证论治　虚拟症状　中医四诊 doi: 10.11842/wst.20 14 .12.020　　中图分类号：R 197.3　　文献标识码：A 病历书写是临床医生必须掌握的基本功，通过 医师常常模仿这些病历，不假思索的接受并应用这 书写病历，可以规范医生采集病史及体格检查，加 些错误书写。现将笔者发现的中医住院病历书写中 强与患者交流与沟通的能力，训练临床诊断及鉴别 常见的问题总结分析如下。 诊断的思维，并能培养综合动态分析患者病情调 1　发病节气默认为入院当日所属节气 整治疗方案的能力。中医病历有其独特之处，除 一般的病史采集、体格检查外，还需要详细记录患 发病节气是中医病历所特有的，指本次就诊疾 者四诊信息，并进行归纳、分析，体现辨证思维过 病发作所处的节气，或慢性疾病急性发作所处的节 程，从而确定中医疾病诊断及证候诊断，制定中医 气。很多临床医生不解发病节气含义，为了完成病 [ 1 ，2] 历书写，发病节气一栏常常填写为入院当日所属节 治疗方案 。因此，中医病历的书写对于青年医 师培养形成中医思维，提高中医学术水平尤为重 气，这显然与发病节气含义相悖。举例为证：某患 [3-7] 者患冠心病于20 13 年 12 月下旬心绞痛发作，节气 要 。笔者从事临床工作6 年，作为住院医师，一 直工作在临床一线，对中医住院病历书写略有体 属于冬至，而其经门诊治疗不见缓解，于20 14 年 1 会。通过与其它中医院的同行交流，并参阅同行医 月初被收住院治疗，节气已属于小雪，但其发病节 院住院病历，发现在中医住院病历书写中存在很多 气应为冬至，不能以入院日期算作小雪。 错误，而且有的错误甚至已经“约定俗成”，成为默 原因分析：出现上述错误的主要原因是临床医 许的“书写标准”，刚刚步入临床的实习医生或青年 生没有理解发病节气的含义，应将“发病节气”与 “住院当日节气”区分开。在接诊时，详细询问患者 　　　收稿日期： 20 14-05-11 　　　修回日期： 20 14-05-23 ＊　　 辽宁省教育厅科研课题（L20 12348 ）：中医辨证虚拟症状现状流行病学调查，负责人：张会永。 ＊＊　通讯作者：张会永，主治医师，主要研究方向：中医药临床疗效评价及名老中医学术思想研究。 2636 〔 〕 World Science and Technolog