不典型急性心肌梗死院前急救19例临床研究.doc

不典型急性心肌梗死院前急救19例临床研究文章编号：1009-5519（2007）10-1509-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 典型急性心肌梗死根据其临床表现，结合心电图等检查诊断并无困难。而不典型病例由于症状表现多样，常会造成误诊和漏诊。院前急救中患者发病时间短，其临床表现往往更不典型。加上辅助检查手段缺乏，采集病史和体格检查时间相对仓促，更容易出现误诊和漏诊。本文选取院前急救中不典型心肌梗死病例19例，分析其临床资料，报道 如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组为2006年2～10月我市紧急医疗救援中心急救站院前急救患者19例，年龄57～85岁，平均71岁。其中男7例（占36.8%），女12例(占63.2%)。 1.2 方法：全部患者经回访并查阅相关临床资料。其临床特点、心电图特征和心肌酶谱动态演变符合WHO急性心肌梗死确诊标准。 2 结果 患者均无胸痛症状，起病表现为呼吸困难9例（占47.4%），休克3例（占15.8%），晕厥2例（占10.5%），抽搐3例（占15.8%），上腹痛2例（占10.5%）。合并糖尿病12例（占63.2%），高血压病10例（占52.6%）。 2 讨论 急性心肌梗死典型表现为剧烈的胸痛，伴有晕厥和出汗，但也可表现为其它症状。本组病例不典型临床表现包括：（1）呼吸困难（9例，占47.4%），最为常见。由于梗死后心脏的舒缩力显著减弱或不协调，导致左心衰竭，表现为呼吸困难症状。（2）休克（3例，占15.8%）由于广泛的心肌坏死，心室的收缩功能受累，心排出量急剧下降，患者起病即为心源性休克。（3）晕厥（2例，占10.5%）和抽搐（3例，占15.8%），急性所致各种恶性心律失常（尤其是缓慢型心律失常），可引起急性脑缺血而表现为晕厥或抽搐。（4）上腹痛（2例，占10.5%），心脏感觉纤维与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，可产生腹痛症状。由于迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，因此上腹痛症状更多见于下壁。 急性心肌梗死不典型表现的影响因素包括年龄、性别、糖尿病、高血压等。（1）年龄：年龄因素对症状的影响最为明显[1]。本组患者平均年龄71岁，国内有统计表明，65岁以上老年人发生的急性心肌梗死，其中81%为无痛性心肌梗死。其可能的影响机制包括：梗死区血管与神经长期缺血，对缺血刺激不敏感；冠状动脉梗死极快，心肌坏死前尚未产生足够引起疼痛的代谢产物；严重的并发症掩盖了疼痛症状。（2）性别：女性患者不典型心肌梗死的发生率要高于男性。本组女12例（占63.2%)，男7例（占36.8%），男女比较P＜0.05。由于女性初发冠心病时间较男性平均晚10年，出现心梗或猝死等严重事件较男性晚20年。因此女性不典型心肌梗死发生率高于男性可能与年龄及同时存在的其他危险因素不同有关[2]。（3）糖尿病：糖尿病患者合并心肌梗死更易于表现为无痛性心肌梗死[3]。主要原因是糖尿病的神经病变导致心肌自主神经传入及传出纤维病变，从而减弱甚至中断痛觉冲动的传入。糖尿病合并急性心肌梗死不仅症状不典型，容易误诊，而且其合并心衰、严重心律失常、心源性休克等并发症几率高，预后较差。（4）高血压：本组患者合并高血压10例，占50%以上，提示合并高血压病也是不典型心肌梗死的影响因素之一。 不典型急性心肌梗死患者往往预后较差，因此在院前早期发现，及时处理，有助于改善其预后。院前早期诊断不典型急性心肌梗死患者的对策包括：（1）院前急救中凡40岁以上患者，尤其是女性、合并高血压、糖尿病者，如出现不明原因的呼吸困难，难以解释的休克，必须高度警惕急性心肌梗死的发生，而对于晕厥和抽搐以及上腹痛的患者，诊断亦应考虑到急性心肌梗死的可能。（2）心电图检查仍是诊断急性心肌梗死最重要的手段之一，动态观察意义更大。院前急救中，必须常规检查，避免漏诊。即使心电图亦不能完全排除心肌梗死[4]，可疑病例应监护观察。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1