子宫瘢痕妊娠破裂大出血急诊抢救1例.doc

子宫瘢痕妊娠破裂大出血急诊抢救1例[关键词] 子宫瘢痕妊娠；大出血；异位妊娠 [中图分类号]R714.25 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-135-02 我院收治子宫瘢痕妊娠破裂大出血患者1例，现报道如下： 1 临床资料 患者28岁，因停经62 d，少量不规则阴道出血8 d，大量出血2 d于2007年4月23日入院。既往月经规律，13岁初潮，5～6/30 d，量中，无痛经，孕2产１，2005年孕足月行剖宫产术， LMP：2007年2月11日。停经40余天后出现轻微恶心等早孕反应，尿HCG（＋）。2007年4月15日阴道少量出血，无腹痛，就诊某医院，诊断为“早孕，先兆流产”，给予黄体酮20 mg肌注qd，共3 d，血止。4月20日再次出现阴道出血，B超检查：宫内未见明显妊娠物，血HCG＞1 000 U/L，阴道出血淋漓不净，4月22日出现大量出血，在某医院急诊行清宫术，清出较多量组织，病理：变性胚胎组织。术后持续少量阴道出血，4月23日再次大量阴道出血并出现休克1次，就诊某医院，拟行诊刮术，探宫腔后阴道大量出血，给予输血800 ml，宫腔填塞效果欠佳，急诊转入我院。 患者自发病以来，无发热，大小便正常，体力、精神、饮食、睡眠可，体重无明显变化，入院前一直少量阴道流血，轻微腹痛，阴道内无肉状物、泡状物流出，无咳嗽、咯血等。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤史及药物过敏史。 查体：T 36.6℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 85/55 mmHg。神清语利，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹软，下腹见一横形陈旧瘢痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。妇科查体：阴道见少量淡红色血；宫颈光滑，子宫后位，如孕7周大小，子宫前壁下段偏右侧触及约3 cm×3 cm×4 cm突起，质韧，压痛（＋），双附件未触及异常。辅助检查：①B超：左附件见4 cm×4 cm中强回声团，提示：左附件中强回声团；②盆腔MRI：子宫前壁近宫颈水平处见一类圆形界清混杂信号团突出子宫轮廓外，压迫膀胱左侧，子宫前壁占位，病灶大小约4.0 cm×4.0 cm×4.5 cm。双肺胸部平片未见异常。 入院诊断：子宫瘢痕妊娠，剖宫产术后。入院后行病灶切除术＋子宫瘢痕修补术。术中见子宫下段膀胱腹膜返折处有一3 cm×3 cm×2 cm外突型紫褐色肿物，偏于子宫下段右侧，小部分突向右侧宫旁。清除组织物，局部注射MTX 50 mg，0号华利康线连续缝合子宫肌层。手术顺利，术中出血约50 ml。术后病理：凝血、坏死物及少许平滑肌组织中见绒毛。随访，术后5 d，β-HCG 132.96 IU/L；术后2周β-HCG 40 IU/L；术后4周，β-HCG＜0.5 IU/L。 2 讨论 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是异位妊娠中的少见类型,其在正常妊娠中的发生率为1∶1 800～1∶2 216，占异位妊娠的6.1%或＜1%[1，2]。其临床表现缺乏特异性，发病早期容易误诊为其他疾病并给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。其发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能形成通向宫腔的窦道；当再次妊娠时,孕卵种植于该窦道中,形成剖宫产瘢痕妊娠[3]。瘢痕妊娠的诊断主要依据超声或磁共振检查（MRI），超声或MRI检查的典型表现为子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊[4]。也有一些不典型表现,如子宫前壁下段处的混合回声包块、伴有较丰富的血流信号,有时会误认为是附件肿物。早期诊断主要根据患者有剖宫产史,并根据医师的临床经验,包括对病史的分析,准确的妇科检查和综合判断能力,结合超声或MRI检查结果而作出诊断。 在考虑诊断为滋养细胞肿瘤并拟给予化疗时应当慎重,避免误诊和不必要的过度治疗。应强调个性化治疗,根据多方面因素综合考虑,包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶大小等，以及患者对生育的不同要求和经济状况，对于有生育要求或较年轻的患者应尽量保留其生育功能。当确诊剖宫产瘢痕妊娠后,根据患者的不同情况作出不同的处理方案。当孕囊侵入较表浅,且大部分凸向宫腔时,可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先行子宫动脉栓塞后再行清宫术。不提倡对所有患者均贸然行清宫术，因为可能会导致致命性的大出血。当孕囊完全位于瘢痕的肌壁间时,如病灶小于3 cm,可在超声引导下穿刺孕囊,并局部注射MTX[5]；如病灶较大且超声提示血供丰富,可选择手术治疗,或开腹或