强化法律意识 规范病案管理机制.docVIP

强化法律意识 规范病案管理机制[关键词]病案管理；法律意识 [中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-158-02 病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊、住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策。它真实的记录了诊疗过程中病患的症状、体征与各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案凝聚了医疗实践中的经验与方法，对提高医务人员业务素质与研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案与法律关系是法律督促病案的科学化、规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病患与医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病患利益是当前病案管理人员要探索和研究的课题。 1 病案在法律中的作用 病案不仅仅是保存患者诊治经过的真实资料，它还为医院管理层提供有关的决策依据；为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用提供了重要依据，在预防保健、环境保护方面、职业病的防治方面都起着重要作用；更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案是帮助判定法律责任的重要依据。 1.1 法律监督与保障 随着社会的不断发展进步，各种法律、法规也得到不断的完善、健全，人们的法律意识也在不断增强，而病案作为一种医疗文书档案，也与法律有着千丝万缕的联系。病案是有关病患健康情况的文件资料，是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。医务人员出具的病案资料、诊断证明，经常成为侦察、审判最直接、最有价值的证据。病案客观的反映了医疗工作的合理程度与诊疗措施是否正确。一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。发生医患矛盾时，双方都要维护自己的权利，如医疗权、获得医疗信息的权利、知情同意权、要求保守秘密的权利、对医务人员监督权力等。因此，病案的管理尤为重要。病案缺损、丢失及查阅病案不按规定可能会引起重大的医疗纠纷。现行的医疗事故处理条例，明确规定实行“举证倒置”。意味发生医疗纠纷后，院方负责提供所有的举证责任［1］。 1.2 医疗纠纷裁定 作为法律文件，病案是医务人员执行医疗行为的记录，同时它能客观反映患者患病的全部经过：病情轻重、伤残程度、健康恢复情况、思维能力以及丧失劳动能力的程度。病案也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，并且也能对医务工作者的医疗质量、服务态度进行评判。在诉讼过程中，收集与整理证据就是直接影响诉讼成败的关键一环。医疗单位负责提供的病案原件或病案复印件，对于案件的认定与处理具有决定性的意义。病案具有如下法律效力：①决定公民民事权力的的证据。②一些病案是判断患者其具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷提供不可缺少的依据。④病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第七十条指出，有其他证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系进行举证，如无证据证明与己无关，将会被判败诉。 2 法律对病案的影响 法律是为约束人们行为而制定的条文。病案在法律中有着重要地位，同样法律也会对病案起制约作用。它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。 2.1 强调病历记录客观、及时与准确性 《病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于入院后24 h内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4 h内完成，急诊入院者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24 h内完成等。《医疗事故处理条例》第八条规定医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6 h内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整