病毒性心肌炎重症患者临床诊治经验讨论及总结.docVIP

病毒性心肌炎重症患者临床诊治经验讨论及总结【摘要】 目的：分析总结毒性心肌炎重症患者临床诊治经验。方法：回顾性分析本院在近几年临床诊治的急性重症病毒性心肌炎病例53例。结果：急性重症病毒性心肌炎首诊症状以晕厥、气促、胸痛者多见，临床表现多样，病程凶险。结论：急性重症病毒性心肌炎临床表现多样，病程凶险，临床表现和客观的辅助检查指标是诊断该病的重要依据。 【关键词】 病毒性心肌炎；重症；临床表现；诊治经验 【中图分类号】R752【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0054-02 急性重症病毒性心肌炎是一种严重的感染性疾病，现将我院2002年9月至2010年10月收治的急性重症病毒性心肌炎病例总结如下：? 1 资料与方法 1．1 采用回顾性分析方法 收集2002年9月~2010年10月住院治疗的53例急性重症病毒性心肌炎。其中男30例，女23例，年龄12~39岁，平均（26±14）岁，其中12~23岁有37例。 1．2 所有患者急性重症病毒性心肌炎的诊断符合1999年制定的关于急性病毒性心肌炎临床诊断参考标准[1]：①均有近期的上呼吸道感染病史，时间多为2~7 d；②既往无冠心病、甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进症、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病及代谢性疾病；③有心肌急性损伤的临床表现：心力衰竭、心源性休克、心律失常和心电图改变;④血清酶学持续性升高。? 2 结果 2．1 首诊症状和临床表现。 2．1．1 气促、乏力、咳嗽 31例（58％）患者于入院前0．5~5 d出现气促、呼吸困难、不能平卧等急性左心衰症状。 2．1．2 晕厥 11例（20％）患者因晕厥、意识丧失而就诊，9例为一过性晕厥，其中2例出现反复晕厥。 2．1．3 胸痛 2例（4％）患者以胸痛而就诊。 2．1．4 休克 5例（9％）患者以休克就诊，血压80~85/45~50 mm Hg 之间，并有精神淡漠，双肺闻干湿性?音，心尖部可闻舒张期奔马律。 2．1．5 心悸 15例（占28％）因单纯心悸而就诊，体格检查有频发早搏。 2．2 心电图表现 标准心电图表现为多变而严重的心律失常，均有窦速。12例为Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），其中5例伴完全性右束支传导阻滞（CRBBB），2例伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB），8例为Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞，2例伴（CRBBB），2例伴CLBBB，2例由Ⅱ度房室传导阻滞发展为Ⅲ度房室传导阻滞。有2例酷似急性下壁、前间壁心肌梗死样图形，并有损伤性ST段弓背抬高0．1~0．8 mV，有异常Q波。26例为窦性心动过速并频发性室性早搏，2例为室性心动过速，2例为多源、多形性室性早搏。 2．3 实验室检查。 2．3．1 血清酶学变化和特异性血清标记物（CTnI）检测 全部患者自入院即刻,每24 h测血清心肌酶及CTnI 1次，共4~15 d，结果均显示持续性升高，但无酶峰变化。 2．3．2 超声心动图 入院1周后行超声心动图检查，均有心肌收缩、舒张功能明显减低，室壁运动异常，10例有少量心包积液，有23例射血分数（EF）＜44％。 2．3．3心肌核素显像 15例行心肌核素扫描,显示心肌不同范围的放射稀疏区。 2．3．4 X线表现 38例有肺水肿表现。 2．3．5 治疗 以休息为主；使用大剂量维生素C，10~12 g/d，分3次静脉用；对症支持治疗：Ⅲ度AVB，心室率缓慢伴有低心排及反复发作阿斯综合征者，12例均紧急安装临时起搏器；病情危重者酌情加用激素治疗，辅用生脉、COQ10等治疗。 2．3．6 转归 53例患者中有7例急性期死亡，均死于心力衰竭，最大年龄32岁，最小12岁；2例1.5年后死亡,年龄13岁和24岁。5例发展为扩张型心肌病，12例长期遗留有室性早搏。? 3 讨论 病毒性心肌炎通常由柯萨奇、埃可及巨细胞等病毒感染引起，这些病毒对心肌细胞有较强的亲和力。其引起心肌炎的机制除了病毒复制对心肌细胞的直接损害外，更重要的原因是病毒介导的免疫反应造成的心肌细胞的损伤。心肌在短期内严重损伤、坏死是发展成急性重症病毒性心肌炎的病理改变[2]。 辅助检查：心电图表现可有各种心律失常，以室性心律失常及窦性心动过速最多见，其中恶性室性心律失常及Ⅲ度AVB常与心力衰竭、晕厥等相伴出现，此是病情危重的信号之一。血清心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性指标[3]，急性病毒性心肌炎者持续升高时间1~2周才降至正常，急性心肌梗死常持续1周左右，故较急性心肌梗死持续时间长，此与病程进展相关联，反映心肌受损程度。 Ⅲ度AVB或高度房室传导阻滞伴有低心排及反复发作阿斯综合征者，需