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玉山银行两岸玉山银行两岸支付通
兩岸支付通-特約商店申請書 2011.11 核可
玉山銀行玉山銀行兩岸兩岸支付通支付通服務使用申請書服務使用申請書
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茲向貴行申請□使用 □註銷 □恢復連線 □變更 兩岸支付通服務 相關資料設定 ，
並同意遵守契約約定事項 。
申請日期 年 月 日
登記名稱 統一編號
營業名稱 □同登記名稱 □另稱 ：
負責人 身份證字號
登記地址 □□□
□同登記地址
營業地址
□另址 ：□□□
(非必填非必填)
電話 傳真 非必填非必填
網址 (URL) IP Address
業務聯絡人 ： 電話：__________ □同上，分機_____
EMAIL ：_______________________________
帳務聯絡人 ： 電話：__________ □同上，分機_____
聯絡人資料
EMAIL ：_______________________________
客服聯絡人 ： 電話：__________ □同上，分機_____
EMAIL ：_______________________________
(限玉山銀行帳戶)
入款帳號
帳號 ：________________________________________
配合物流商
□ 玉山物流方案_____________ □自行選擇其他物流商
(擇一)
費率 ： % 年費 ： 元
備註欄 產業類別 ：(請分行 勾選一項主要經營項目)
(由本行填寫) □食品 □服飾 □鞋靴包包 □飾品配件 □美妝保健 □3C 家電
□教育 □文創商品 □旅遊戶外 □婦幼用品 □其他
用戶簽章(公司大小章)，已詳閱玉山銀行兩岸支付通服務合約條款 ，並同意遵守。
（
蓋
原
留
印
鑑
處
）
附註 ：玉山銀行保留申請核准與否權利，且所附文件與約定書將不予退還。
送件單位 ： 主管： 經辦驗印( ) ：
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