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胃十二指肠溃疡穿孔118例诊治体会[关健词]胃；十二指肠溃疡；穿孔；外科治疗；非手术治疗 [中图分类号]R656[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-045-02 胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。我院自1993年1月-2003年12月收治胃十二指肠溃疡急性穿孔118例，其中非手术治疗45例，占38.1%,手术治疗73例，占61.9%。现将治疗情况总结分析如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料 本组男性101例，女性17例。年龄16-86岁，平均年龄39岁。有溃疡病史者90例（76.3%），无溃疡病史者28例（23.7%）。穿孔时间1-72 h，小于12 h 80例，超过12 h 38例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔48例，十二指肠溃疡穿孔70例；穿孔直径小于0.5 cm 58例，0.5-1.0 cm 45例，大于1.0 cm 6例。腹痛剧烈114例（96.6%），腹部压痛113例(95.8%)，反跳痛104例(88.1%)，腹肌板样强直98例(83%)。腹部X线检查110例，气腹征阳性81例(73.6%)。腹穿90例，阳性75例(83.3%)。腹部B超检查6例。 1.2 治疗方法 保守治疗45例，手术治疗73例。其中穿孔单纯缝合术58例，一期胃大部切除术15例，含毕 Ⅰ 式2例，毕 Ⅱ 式13例。 2结果 经治疗好转或治愈117例，死亡1例。误诊2例，一例误诊急性化脓性胆襄炎，另一例误诊为急性阑尾炎合并穿孔。膈下感染2例，肺部感染2例，盆腔包裹积液1例，术后消化道出血1例，均经保守治疗治愈。死亡1例，死因为感染中毒性休克，心肾及多器官功能衰竭。 3 讨论 3.1 临床诊断及依据 胃十二指场溃疡穿孔可引起弥漫性腹膜炎，导致体内水、电解质失调和酸碱平衡紊乱，加上细菌感染，严重者12-24 h内可出现低血容量及中毒性休克的临床表现，如不早期诊断，及时处理，死亡率高。因此，早期诊断、及时处理是降低死亡率的关健。 对有溃疡病史而突发性腹痛、腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹穿，其诊断不难。我们体会在诊断时应注意：①了解有无溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组资料：有溃疡病史者占76.3%，无溃疡病史者占23.7%，有腹痛者占96.6%，有腹部压痛、反跳痛或腹肌板样强直者分别占95.8%、88.1%和83%。②溃疡穿孔时，站立位腹部X线检查70%-80%的患者膈下可见游离气体，本组为73.6％。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据，本组腹穿阳性率83.3％。③溃疡穿孔常误诊为急性胆襄炎和急性阑尾炎，腹部B超有很高诊断价值。本组6例行B超检查排除诊断。④术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理活检，排除溃疡恶变。 3.2 胃十二指肠溃穿孔的外科治疗 3.2.1 手术治疗与非手术治疗的选择①术前不易判定穿孔的部位。本组胃溃疡穿孔很难自行闭合，胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。②非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔的大小决定腹腔积液的多少。如果溃疡穿孔较大，腹腔大量积液，那么可造成腹腔严重感染，导致休克和死亡。本组溃疡穿孔的直径0.5-1.0 cm45例，大于1.0 cm6例，均行手术治疗，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关健。③胃溃疡恶变穿孔时有发生，非手术治疗可能延误手术时机，而且非手术治疗还有一定误诊率。④非手术治疗效果不佳时迅速采取手术治疗。 3.2.2 非手术治疗笔者认为必须严格掌握非手术治疗的适应证：①患者年轻，溃疡史不祥，无幽门梗阻及出血病史，诊断不肯定，临床表现轻。本组符合条件的治疗16例。②穿孔小或空腹穿孔，腹腔渗液少，临床症状不严重，无感染性休克。本组符合此条件28例。③能排除胃癌穿孔。本组非手术治疗45例，除1例误诊为急性胆囊炎，后因再次X线检查确诊，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为严格掌握适应证是非常重要的。胃十指肠溃疡穿孔非手术治疗应注意以下几点：①胃肠减压应持续通畅，防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转；②半坐位应使盆腔处于低位，使腹腔不能完全吸收的渗出液流入盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿；③加强抗炎，严格控制感炎，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调；④静脉高营养及抑制胃酸分泌的药物应用，改善全身及局部状况，是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证；⑤非手术治疗过程中，必需密切观察病情变化，对年龄大的、就诊晚的患者如腹胀、腹膜炎体征未见减轻或继续加重，应及时中转手术。 胃十二指肠溃疡