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胃癌穿孔临床病理研究及诊治体会[关键词] 胃癌穿孔；病理分析；诊治体会 [中图分类号] R735.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-116-01 胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，它是癌症发展到相对晚期的结果，发病急、变化快，且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大，临床上处理比较困难。我院自2000年9月～2006年9月共收治经病理证实的胃癌穿孔患者11例，均做了急诊手术治疗，取得了一定疗效，现总结报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共11例；男性9例，女性2例；年龄47~76岁，平均年龄61.5岁。术前诊断胃癌穿孔10例，临床表现为突然上腹部剧痛，其中5例既往有上腹部隐痛不适、进食后饱胀、乏力、体重进行性下降病史，3例穿孔前无任何症状。全部病例均有上腹部肌紧张、压痛及反跳痛等急性腹膜炎体征。穿孔诱因：酗酒1例，饱餐4例，无明显诱因3例。所有病例均有局部浸润及淋巴结转移。 1.2 治疗方法 发病后就诊时间为1~26 h。其中，行胃癌姑息性切除术3例，穿孔修补术4例，胃癌根治性切除术2例，先行穿孔修补术3周后行Ⅱ期胃癌根治术2例。术中所见：穿孔部位均位于癌灶的中央，其中位于胃窦部前壁4例，胃窦部后壁2例，胃体部前壁1例，胃底部前壁1例。穿孔直径约2~3 cm不等。 1.3 术后病理分析 癌肿大小平均直径为6 cm，穿孔直径为0.9 cm，边缘不完整，腹腔脓性渗液300~2 500 ml。所有病例均为溃疡型癌。术后病理报告低分化腺癌5例，黏液细胞癌3例，管状腺癌1例，未分化癌2例。 2 结果 本组术后切口裂开2例，腹腔感染1例，均经处理后痊愈。胃癌穿孔修补术死亡1例，死亡原因为手术感染，穿孔修补术后漏、出血及脏器功能衰竭。全部病例随访至2006年9月。获得随访的10例中，胃切除术3例，生存时间12~60个月，中位生存期34个月；胃癌穿孔修补术4例，生存时间3~10个月，中位生存期7个月。 3 讨论 3.1 胃癌穿孔的病理机制及其诊断 胃癌穿孔是由于癌细胞侵及浆肌层，癌性溃疡面细胞坏死脱落，由于癌性组织脆弱，当胃内压升高或有坚硬刺激性食物作用于癌性溃疡病灶时，即可诱发穿孔。胃癌穿孔一般较大，且很难自行愈合，因此，对不能排除胃癌穿孔者，应急诊手术探查。诊断主要依靠术中检查及活体组织检查。 3.1.1对于既往有贫血或黑便史的60岁以上的老年患者；胃溃疡患者近期疼痛症状加重，进食及口服药物不能减轻，突发急性腹膜炎者应高度怀疑。 3.1.2胃癌穿孔腹腔积液量较多，常呈咖啡色或血性。 3.1.3胃周围淋巴结转移及邻近脏器转移也是术中判断胃癌穿孔的重要依据。穿孔位置高，特别是在角切迹以上胃、贲门下等处应高度警惕。 3.1.4胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，大部分有典型癌灶症状。本组病例中平均穿孔直径为13 mm。其中穿孔直径最大2.5 cm，55%病例超过1 cm，多数边缘呈不规则形。 3.2 治疗体会 胃癌穿孔的诊断一旦确立，应紧急行手术治疗。根据患者具体情况的不同，手术处理上可采用不同的方法。 3.2.1对于患者一般情况较好、腹腔污染及胃壁水肿较轻、癌灶可切除者，应尽可能施行胃癌根治术。这是较理想的治疗方法，手术效果好，病人生存期长。 3.2.2对于穿孔时间超过8 h、腹腔内污染及炎症水肿程度严重、有大量脓性渗出液估计无法耐受一期胃切除手术或癌肿较大且有转移而不能切除的患者，可实行单纯穿孔修补术。对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者，若情况允许，可同时行胃空肠吻合术。 3.2.3对于穿孔时间短、腹腔内污染轻且组织水肿程度不严重、一般情况尚好并能耐受胃切除手术、肿块虽然可以被切除但已有腹腔转移、但肿块尚可切除者，可以施行姑息性胃癌切除术。 3.2.4严格处理胃癌穿孔癌残留。术中应严格遵守无瘤操作，及时用温蒸馏水冲洗腹腔，并尽可能地清扫癌组织转移灶。对于无法切除胃癌肿块给予胃动脉插管，关腹前予温蒸馏水及5-Fu液浸泡。 3.3 术后处理 对胃癌的术后处理，应重点防止并发症。由于术中输血会降低肿瘤病人的免疫力，引起残存肿瘤细胞增殖和转移；因此，在保证手术安全的情况下应不输血。对于输血的患者，术后需要应用免疫增强治疗。与此同时，因为应用高营养治疗补足热卡可以使病人负氮平衡减轻甚至恢复到正氮平衡，减少术后并发症，有利于早期开始化疗；所以对于胃癌穿孔患者要行ICU护理，合理应用抗生素，加强全胃肠外营养，并注意多脏器功能的维护，重视晚期胃癌综合治疗，包括积极化疗，以提高疗效。 [参考文献] [1]王耀明,宋广林.胃癌穿孔2