中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点医生申请表.PDFVIP

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2017-08-12 发布于江苏
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中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点医生申请表.PDF

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中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点医生申请表

中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点/医生申请表患者姓名患者编号邮寄地址及联系电话申请内容 □ 变更发药点 □ 变更医生申请理由原发药点新发药点原医院名称新医院名称原注册医生是否新注册医生是否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否同意患者转出同意接收该患者原注册医生新注册医生签字盖章签字盖章患者签字填表时间填表说明：1、各城市医院及注册医生名单，患者可致电项目热线010查询，以便选择新注册医生。 2、准备变更发药点、医院及医生的患者，需要填写本表，并提供患者本人一寸免冠彩色证件照一张，邮寄到万他维项目办公室进行审批。 3、办理变更发药点/医生手续的时间约为 1 个月，为避免耽误患者下次领药，建议您在刚领完药时立刻通过中国邮政邮寄此申请表至北京市100034信箱23 分箱中华慈善总会万他维项目办公室。 4、变更发药点/医生申请未被批准的，万他维项目办将电话通知患者。