共同汇报标准（CRS）自我证明表格–控权人.PDFVIP

共同匯報標準(CRS) 自我證明表格 –控權人 致: 英皇證券(香港)有限公司，英皇期貨有限公司，英皇財富管理有限公司 及/或 英皇資產管理有限公司 （以下統稱「英皇」） 香港灣仔軒尼詩道288 號英皇集團中心23 至24 樓 戶口號碼: 經紀代號: 重要提示：  這是由控權人向英皇提供的自我證明表格，以作自動交換財務帳戶資料用途。英皇可把收集所得的 資料交給稅務局，稅務局會將資料轉交到另一稅務管轄區的稅務當局。  如控權人的稅務居民身分有所改變，應盡快將所有變更通知英皇。  除不適用或特別註明外，必須填寫這份表格所有部分。如這份表格上的空位不夠應用，可另紙填寫。 在欄/部標有星號（* ）的項目為英皇須向稅務局申報的資料。 第 1 部 控權人的身分識辨資料 (1) 控權人的姓名 姓氏 * 名字 * 中間名 (2) 香港身份證或護照號碼 * (3) 現時住址 第 1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第 2 行（城市）* 第 3 行（例如：省、州） 國家 * 郵政編碼/郵遞區號碼 (4) 通訊地址 （如通訊地址與現時住址不同，填寫此欄） 第 1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第 2 行（城市） 第 3 行（例如：省、州） 國家 郵政編碼/郵遞區號碼 (5) 出生日期 * （日/月/年） (6) 出生地點 鎮/城市 省/州 國家 1 CRS 自我證明表格–控權人 Dec 2016 第 2 部 你作為控權人的實體帳户持有人 填寫你作為控權人的實體帳户持有人的名稱。 實體 實體帳户持有人的名稱 (1) (2) (3) 第 3 部 居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號（以下簡稱「稅務編號」）* 提供以下資料，列明（a ）控權人的居留司法管轄區，亦即控權人的稅務管轄區（香港包括在內）及 （b ）該居留司法管轄區發給控權人的稅務編號。列出所有 （不限於5 個）居留司法管轄區。 如控權人是香港稅務居民，稅務編號是其香港身份證號碼。 如沒有提供稅務編號，必須填寫合適的理由： 理由 A – 控權人的居留司法稅務管轄區並沒有向其居民發出稅務編號。 理由 B – 控權人不能取得稅務編號。如選取這一理由，解釋控權人不能取得稅務編號的原因。 理由 C – 控權人毋須提供稅務編號。居留司法管轄區的主管機關不需要控權人披露稅務編號。 如沒有提供稅務編號， 如選擇理由 B ，解釋控權人 居留司法管轄區 稅務編號 填寫理由 A 、B 或 C 不能取得稅務編號的原因 (1) 香港 (如適用) 控權人是否其他司法管轄區的稅務居民? □ 否 □ 是 (如是，請列出所有居留司法管轄區) (2) (3) (4) (5) 第 4 部 控權人類別 就第 2 部所載的每個實體，在適當方格內加上 號，指出控權人就每個實體所屬的控權人類別。 實體類別 控權人類別 實體(1) 實體(2) 實體(3) 法人 擁有控制股權的個人（即擁有不少於百分之二十五的已發 □ □ □ 行股本） 以其他途徑行使控制權或有權行使控制權的個人（即擁有 □ □ □ 不少於百分之二十五的表決權）