宫颈脱位策略.doc

下颈椎脱位47例治疗体会 胡军祖 李强 王锐英 辛林伟 辛桂桐 （桂林医医学院附属医院骨科 541001） 下颈椎脱位常合并不同程度的脊髓损伤。有关节交锁者，往往脊髓损伤严重，常危及生命。治疗要求尽快恢复颈椎生理曲度和序列,彻底解除脊髓压迫,重建颈椎的稳定性,获得骨性融合,以减少脊髓的继发性损害。如何尽快地解除脊髓压迫，抢救病人生命，减少致残，是面临的重大决策。现对我科2000-2006年收治的47例下颈椎脱位患者的治疗体会作一分析。对其治疗方法进行探讨。 1 临床资料 本组47例，男性31例，女性16例。年龄5—55岁。损伤部位： C3-46例，C4-59例，C5-6 15例，C6-717例，其中单侧小关节交锁者9例,双侧小关节交锁者12例,合并棘突骨折12例,合并关节突骨折6例,合并横突骨折7例。。有外伤史者3２例,感染因素２３例。发病时间最短３小时,最长２８天。神经损伤按Franker分级法：A级27例、B级5例，C级9例、D级6例。其中伴随神经根症状者14例。入院后均行Ｘ线、颈椎ＣＴ扫描,行ＭＲＩ检查为36例。行ＭＲＩ检查者中32例合并颈椎间盘突出,19例合并有局限性条状血肿。 治疗方法 早期脱水、止血、改善循环、激素及抗生素应用,保持呼吸道通畅,支持、对症治疗的同时,针对颈椎骨折脱位的位置、程度,结合临床表现,采取牵引及手术治疗, 本组病人入院后15例用枕颌带牵引外，其余32例均采用颅骨牵引治疗，牵引重量从2Kg开始，最多18Kg。 颈椎前半脱位者保持颈略过伸位,小关节突交锁者保持轻度屈曲位约20°～30°, 从1.5-2Kg开始，在不加重神经症状条件下,重量逐渐增加牵引重量,每0.5-2小时增加0.5-2Kg，同时严密观察血压、脉搏变化及四肢神经功能变化, 间隔0.5-24h复查颈椎侧位片。复位后持续牵引维持颈椎稳定，重量为2—4kg。 3 结果 本组47例，其中31例牵引后完全复位，16例复位不成功。31例完全复位病人，有13例经持续颅骨牵引4-6周后改头颈胸石膏托固定，16例继行手术治疗，2例持续颅骨牵引中死亡。16例复位不成功的的病例中，14例改行手术治疗，1例死亡，1例自动出院。30例手术患者27例行前路切开复位、植骨融合、钢板内固定，3例行后路椎板减压、卢氏棒内固定。 全部47例患者住院期间死亡3例。其中2例分别为C4-5和C5-6脱位，在颅骨牵引复位成功后的第2天和第9天因呼吸衰竭死亡，另1例死亡是C4-5病人，入院后已有呼吸障碍，次日在送介入室在C臂机监护下及颅骨牵引复位，未成功，返回病房途中突然呼吸心跳停止，抢救15天后因多器官功能衰竭死亡。其余存活44例，29例得到6-51月随访。有17例得到改善。按Franker分级法，5例由D级到E级，5例由C级到D级，1例由C级到E级，1例由B级到C级，1例由B级到D级，3例由A级到B级，1例由A级到C级。18例并发尿路结石，12例并发褥疮。其中3例分别于随访11个月死于肺部感染，15个月死于褥疮并肺部感染，24个月死于褥疮并败血症。 4 讨论 4.1 牵引复位 颅骨牵引是最常用的复位方法,由于颈髓有达10%～12%的延伸性,同时还可向头侧轴向位移数毫米,因此,通常情况下,颈椎总的撑开距离在颈髓生理形变范围以内,不易造成颈髓过度牵张,诱发或加重脊髓损伤。相对比较安全。但在不具备床边X线投照、心电监护、未具备放射人员连续投照条件的，不能实施这一治疗。 对于新鲜的下颈椎脱位，特别是合并小关节突交锁者，大多数学者认为颅骨牵引是较安全有效的方法。1个月以内的关节突交锁患者有可能直接牵引复位。但在陈旧性下颈椎脱位的复位方案上，尚未达到共识。1个月以上的关节突交锁患者因为脱位时椎骨间撕裂的韧带、关节囊等软组织均已愈合，形成瘢痕，阻碍复位，特别在小关节突交锁患者，复位更加困难?1?。不合并关节突交锁的单纯骨折脱位．即使超过5个月仍有牵引复位的可能?2?。大重量快速牵引复位应在严密观察下进行,对损伤平面高、呼吸困难明显者应慎用。在复位后必须减轻牵引重量，否则也会造成脊髓继发性损伤。 4.2 手术复位。 脊髓功能的恢复主要取决于脊髓损伤的严重程度，其次是压迫时间，为尽快解除椎骨对脊髓压迫，近年来不少学者主张积极手术。颈髓损伤早期手术治疗治疗的基本原则是及早减压,恢复椎管容积及明确固定,力争在8h～12h施行减压术,如超过24h则临床意义不大[3]。手术治疗虽能够稳定颈椎、解除脊髓压迫、减缓创伤反应引起的脊髓继发损害。但对脊髓本身实质性损伤难以消除,神经症状及体征的恢复不理想。因此,选择手术应慎重,对X线及CT未示椎管占位的颈椎骨折脱位不能耐受手术的患者,仍以颅骨牵引为宜。当出现下列情况时应及时手术治疗:颈椎椎体及附件骨折,碎骨片突入椎管致脊髓压迫及挤压神经根;牵引后因小