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國立 金門大學學生 學年度 學期生活助學金申請表暨服務學習同意書 姓名 身份證字號 系級 連絡電話 前學期服務狀況 學號 由服務單位填寫( ) 學生專長 推薦單位意見及簽章 本學期空堂紀錄 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 *請檢附以下資料申辦: 1.□申請表暨同意書 2.□104 年度綜合所得稅各類所得資料清單 (含學生、父母或法定監護人;學 生已婚者,加計配偶,總計________________ 元) 檢具證件 3.□3個月內全戶戶籍謄本含學生、父母或法定監護人;學生已婚者( ) 4.□前一學期 成績單( 需有排名百分比 % ,學業平均成績 分;操行 平均成績 分,新生免附) 5.□台灣銀行或郵局存摺影本 1.本生活助學金依據本校學生生活助學金作業要點辦理。 2.本生活助學金以家庭年收入較低及學生家庭經濟現況較困難者優先核給。 注意事項 3.每生每月核發生活助學金金額為新臺幣6,000 元,每學期以核發4個月為上 限。每月需進行生活服務學習 40 小時為限(每週以 10 小時為上限) 4.領取生活助學金之學生,最近一學期學業成績平均達系所前30%者,其生活 服務學習時數得予以減免 10% 。 1.參與生活服務學習時數與獲領之生活助學金金額無對價關係。 2.生活服務學習強調服務與學習的相互結合,在服務的過程中獲得學習的 效果,不以獲取報酬為目的。 同意事項 □已詳閱上述事項,本人同意若獲領生活助學金願意配合受分發單位安 排之生活服務學習安排並接受其督導。 簽章 : 日期: 年 月 日 申請人 簽名蓋章 國立金門大學 學年度第 學期學生生活服務學習時數認證登記表 姓名 已核發月份 班級 學號 服務單位 連絡電話 日期 服務學習內容 服務時數 服務學習成效考核 單 位 簽 證 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善 □優良 □佳 □待改善

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