附表二十四全民健康保险干癣使用etanercept申请表981014新增.docVIP

附表二十四之一 全民健康保險乾癬使用Etanercept/Adalimumab申請表(第一頁) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號 病歷號碼 使用期間 自　　年　　月　　日 藥品代碼 用法用量 至　　年　　月　　日 □ 符合照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能：（定義請參照給付規定） □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 □ 符合其他系統性治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。 至少2種其他系統性用藥之使用時間、劑量及停用理由 使用劑量 使用時間 停用理由 Acitretin ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 Methotrexate ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 Cyclosporine ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 Hydroxyurea ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 患者體重: _____ kg 3-1 □ 符合全身慢性中、重度之乾癬（檢附至少六個月病歷影本，治療已滿3月，未滿6月，得合併它院就診病歷）。 3-2 □ 符合頑固之掌蹠性乾癬者（檢附照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片）。 □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。 PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋ 0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___ ＝__ __ 附表二十四之一 全民健康保險乾癬使用Etanercept/Adalimumab申請表(第二頁) □ 符合繼續使用之療效評估： 初次療程 □ 於初次療程之第12週評估時，至少有PASI25療效。 □ 於初次療程，經過6個月治療後，PASI或體表面積改善達50%。 □ 原先使用cyclosporine控制有效且腎功能異常(Creatinine基礎值上升≧30%)者，於六個月療程（初次療程）結束後，因回復使用cyclosporine產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制乾癬。（不符合者下次申請應於1年後） 重複療程 □ 再次申請時，PASI≧10（需附照片）或停藥後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 □ 上次治療至今病歷影本，至多附六個月，以及申請日期之臨床照片。。 上次申請之Etanercept/Adalimumab使用時間及使用劑量： 使用劑量 使用時間 PASI治療前後數值 _ _mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 (符合「需排除或停止使用之情形」 是 否 是否有Etanercept/Adalimumab仿單記載之禁忌情形。 附表二十四之一 全民健康保險乾癬使用Etanercept/Adalimumab申請表(第三頁) 是 否 婦女是否正在懷孕或授乳。 是 否 病患是否罹患活動性感染之疾病。 是 否 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1. 慢性腿部潰瘍，2.曾罹患結核病〈已經接受過完整療程的抗結核藥物患者，應進行詳細的評估，以免結核病再度復發；在開始治療之前，亦應考慮患者的危險/效益比〉，3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用Etanercept/Adalimumab〉，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。 是 否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 是 否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis) 是 否 於初次療程，經過6個月治療後PASI下降程度未達50% 是 否 使用Etanercept/Adalimumab已達PASI75療效：治療超過3個月，達PASI75且病灶未符合PASI≧10。 是 否 使用Etanercept/Adalimumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) 申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　 專科醫師證書： 專字第　　　　 　 號 醫事機構章