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脓毒症中西医结合诊治专家共识解读 ?脓毒症（Sepsis）是感染导致的全身炎症反应，是严重感染、严重创（烧）伤、休克、外科手术后常见的并发症，严重时可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。由中国中西医结合学会急救医学专业委员会、《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会结合近几年脓毒症新进展共同发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》（以下简称“共识”），旨在对脓毒症提供更规范化的中西医结合诊断和治疗，阻断脓毒症向严重脓毒症的发展，最终降低脓毒症的病死率。脓毒症诊断标准????共识采用1992年及2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准。????感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征。①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）；②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的2个标准差；③气促，呼吸频率＞30次/分。????炎症反应的生化指标①白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L），白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；③前降钙素＞正常2个标准差；④血浆内毒素＞正常2个标准差；⑤血糖＞7.7mmol/L（无糖尿病史）。????器官功能障碍指标①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）；心排指数＜3.5L/（min?m2），[儿童心排指数正常值高于成人，为3.5~5.5L/（min?m2）]或皮肤出现花斑。②低氧血症[氧合指数PaO2/FiO2＜300]；或血清乳酸值＞3mmol/L；③急性少尿[尿量＜0.5ml/（kg?h）持续2个小时以上]，明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg超过24小时；④血肌酐增加≥0.5mg/dl。⑤高胆红素血症（总胆红素＞4mg/dl，或70μmol/L）；⑥血小板减少（＜100×109/L）；或凝血异常[活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s或国际标准化比值（INR）＞1.5]；⑦腹胀（肠鸣音减少）持续的时间＞24小时；⑧意识状态为格拉斯哥评分＜14分。????符合“感染指标”中的2项以上和“炎症反应的生化指标”中的1项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现“器官功能障碍指标”中的任何1项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现“器官功能障碍指标”中的任何2项以上指标者诊断为MODS。脓毒症的中医辨证????共识中脓毒症发展3个阶段的中医辨证，基本符合“三证三法”（上图）。????即全身炎症反应综合征与热证相符合，微循环障碍乃至毛细血管微栓形成与瘀证相符合，免疫功能紊乱及营养衰竭与虚证相符合。脓毒症中西医结合防治策略预防MODS与脓毒性休克的发生????共识认为早期诊断、早期截断脓毒症向严重脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略，减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键。这是共识的核心思想之一。共识对于MODS与脓毒性休克的预防有4方面内容。①抗感染，降阶梯使用抗生素；②拮抗内毒素、炎性介质，血必净注射液；③抑制毛细血管微栓形成，低分子量肝素钠或低分子量肝素钙；④中医辨证论治。关于脓毒症高热????共识认为其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医病机是“瘀毒互结，络脉受损”。因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。①使用抗生素，且应用解热镇静剂；②解毒活血中成药血必净注射液；③推荐方剂为柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。脓毒性休克采用序贯与集束化治疗????序贯治疗是采取液体复苏、提高红细胞比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。集束化治疗是指将重要中西医治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性。????晶体液复苏对怀疑低血容量（怀疑脏器灌注不足）患者，可行补液试验。即在30min内，给予500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液，观察血压是否上升，尿量是否增加和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。????血管活性药当经过晶体液复苏后仍不能恢复血压和改善组织灌注时，应使用血管活性药物，MAP维持在60～65mmHg。去甲肾上腺素[0.01μg/（kg?min）开始，最大可达5μg/（kg?min）]和多巴胺（5μg/(kg?min）开始，最大可达20μg/（kg?min）]为首选药物。对于难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。????小剂量皮质激素对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的患者，推荐给予静脉皮质激素（氢化可的松200~300mg/d，分3~4次给予或连续给予，持续7d），亦可采用甲泼尼龙40~80mg/d。若无效或者效果不佳立即进行下一阶段序贯治疗。???