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法律援助申请人经济状况申报表
法律援助申请人经济状况申报表
说明：
1、本表用于法律援助申请人申报个人及家庭经济状况，由本人或者代理申请人据实填写，并加盖申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入
合计： 元 日常生活费用 ①衣、食费用 元 ②水费 元
③煤气费 元 ④电费 元 合计： 元 教育费用 （注明受教育人姓名、项目）
合计： 元 医疗费用 （注明患者姓名、项目）
合计： 元 供养人员费用 （注明被供养人姓名、与供养人关系）
①赡养费：
②抚养费：
③扶养费： 合计： 元 其他支出情况 （注明项目和金额）
以上支出合计 元 五、申请人家庭变故情况
六、申请人或者代理申请人声明 我保证以上填写内容都是真实的，如有虚假，愿承担法律责任。
特此声明
签名：
年 月 日 七、申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见
经办人： （公章）
联系电话： 年 月 日 江苏省法律援助中心制
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