产后出血诊治进展-张晓华20131015.pptVIP

产后出血的诊治进展;国家人口健康状况三大指标： 婴儿死亡率 孕产妇死亡率 人均期望寿命 全国人均寿命72岁（瑞典、日本84~85岁） ;孕产妇死亡原因;全国31个省、自治区、直辖市统计：;产后出血除引起死亡外;定义; 产时出血量211.6±184.3ml 产后2小时内53.9±67.5ml 总计2小时内总出血量297.6±212.9ml 24小时内总出血量398.6±238.0ml 产后2小时内出血占24小时内总量的 74.7% 同期27所医院470例剖宫产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。 以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml，而剖宫产要达600ml。 传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。;病因（4T）和危险因素;软产道裂伤，占20% （trauma） 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 ;产科出血导致孕产妇死亡的关键问题;正确估计出血量;4、休克指数（脉搏/收缩压）， 正常0.5， 0.5～1 出血20% 约500-750ml =1 失血20-30% 约1000-1500ml =1.5 失血30-50% 约1500-2500 ≥2 失血=50% 超过2500ml 5、 Hb测量：下降10g/L约400-500ml。 RBC下降100万，Hb至少下降30g/L。;孕期生理改变;正常人群 20% （800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小 孕产妇1000ml 代偿期 研究证实产妇可以有1000ml 左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可 ;低血容量休克的临床分级;收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克 脉压差20 微循环障碍 ;产后出血的来源;产后止血的机制;胎盘剥离面血栓的形成： 产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩 ——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓 ——纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血 ;处???原则;产后出血的处理步骤;复苏 （ Resuscitation ）;评价 Evaluate ;止血 Arrest hemorrhage;会诊 Consult;治疗并发症Treat complications ;PPH处理：步骤1;PPH处理：步骤2;难治性PPH处理:步骤3;按摩子宫;1.缩宫素（催产素）（oxytocin） Cochrane的系统评价表明，与安慰剂相比，预防性应用缩宫素显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用缩宫素的比率，强烈建议预防性应用缩宫素，必要时治疗性应用。预防应用的剂量 胎儿前肩娩出后立即给药。如果缩宫素受体已饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副反应，故24h总量应控制在80－100u。; 能控制87%其他方法无效的出血。Daily报道了12个医疗机构，纳入237人应用欣母沛的有效率为94.9%，2006年美国妇产科学会（ACOG）在《2006年关于产后出血的公报》中指出，前列腺素制剂与缩宫素一样可作为产后出血的一线用药。可15~90分钟重复，总量不超过2mg（8支）。Mercier等建议应用缩宫素15～30分钟无效后立即使用，我们同时建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用。;米索前列醇（PGE1）（misoprostol） Cochrane最新的系统评价认为，与安慰剂相比，口服或舌下给予米索600μg对减少严重产后出血的发生可能有益，不过不推荐重复使用。与缩宫素相比，其预防作用较差，其原因用药后作用时间长20一30min达血请浓度峰值因此米索前列醇用于治疗更有意义。 3.卡孕栓 1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！ 4.卡贝缩宫素 单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 ;催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再