12 娄玉钤教授治疗类风湿性关节炎经验.doc

婁玉鈐教授治療類風濕性關節炎經驗 成廣超 （河南中醫學院） [摘要]介紹婁玉鈐教授治療類風濕性關節炎經驗。婁教授治療類風濕性關節炎時運用「虛、邪、瘀」理論進行辨證，治以扶正固本、宣散邪氣、活血化瘀、標本兼顧。筆者有幸隨師侍診左右，耳濡目染，略有所得，不揣淺陋，結合醫案體會如下。 [關鍵詞]關節炎；類風濕；虛邪瘀理論；名醫經驗 婁玉鈐，主任醫師，教授，碩士研究生導師。為全國首批名老中醫婁多峰教授學術經驗繼承人，任河南風濕病醫院院長，兼中華中醫藥學會理事、中華中醫藥學會及中西醫風濕病分會副主任委員、中國中南六省風濕病委員會副主任委員、河南省中醫及中西醫結合風濕病委員會主任委員。婁教授長期從事臨床醫療工作，對類風濕性關節炎（RA）的治療積累了豐富經驗。 1 運用「虛邪瘀」理論探討病因病機 類風濕性關節炎屬於中醫學痹證範疇，更與古籍中「歷節風」、「鶴膝風」等病的描述相似。既往治療RA多從「風、寒、濕」邪論治，取得一定的療效。婁玉鈐教授從發病學角度，將其病因概括為「正虛」、「邪侵」、「痰飲瘀血」三個方面，即痹病的「虛邪瘀」理論。虛，即正氣不足，就是人體精、氣、血、津液等物質的不足，及臟腑組織等功能低下、失調的概括。邪，即邪侵，指外感六淫之邪，侵襲人體。瘀，即瘀血痰濁，指人體受到某種致病因素作用後，在疾病過程中所形成的病理產物[1]。患者素體正氣虧虛，肝腎不足或勞累過度，損耗正氣，正氣虧虛，外邪易於入侵。「邪之所湊，其氣必虛」，正氣既虛，無力驅邪外出，正虛邪實，不易痊愈，病情日趨惡化；風寒濕熱之邪留滯筋骨關節，氣血閉阻，經脈不暢，日久成瘀，致關節腫大、變形、僵硬。久病生瘀、生痰，痰瘀相搏，病情複雜，變化多端。 2 運用「虛邪瘀」理論進行辨證論治 2.1 扶正固本 RA的發生多與先天不足、內臟虧虛有關，以肺、脾（胃）、肝、腎虧虛為主，肺氣虧虛，衛表不固，易被風邪侵襲，風邪則攜諸邪而致病。患者表現為自汗畏風，神疲體倦，面色淡白，舌質淡，苔白，脈弱。婁教授治療RA時酌加黃蓍、白朮、防風，即使無肺氣虧虛，也可長期應用大劑量黃蓍治療本病，因黃蓍有扶助正氣、調節免疫作用。若脾虛失運，水濕不化，濕邪流注關節、經絡，致肢節腫脹畸形，腫痛綿綿，伴納少腹脹，大便溏薄，肢體倦怠，神疲乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡，苔白，脈緩弱，宜加茯苓、白朮、薏苡仁等健脾化濕；若肝腎虧虛，不能濡養筋脈，使筋攣骨弱而纏綿難愈，伴腰膝酸軟、耳鳴、口燥咽乾、五心煩熱、舌紅，少苔，脈細數，宜加熟地黃、何首烏、枸杞子、桑寄生、牛膝等滋補肝腎；若腎陽不足，症見面色咣白，形寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，舌苔白滑，脈沉遲無力，則加杜仲、續斷、補骨脂、狗脊等溫補肝腎。婁教授治療RA注重胃氣，「得胃氣則生，失胃氣則死」。治療RA的中藥多為苦燥傷胃，阻礙胃氣，易出現胃脹痛、納呆，損傷胃陰，則口乾、喜飲、納差、舌紅、少苔，伴有氣滯者加石斛、麥冬、沙參。無傷胃氣者，也可酌加1~2味行氣和胃藥，以防胃氣壅滯；若胃氣傷甚不能耐藥者，則可先和胃，後治痹。 驗案：李某，女，42歲，農民。全身多關節腫痛5年。2006年春不明原因出現雙膝關節疼痛，時輕時重。2008年夏從汽車上摔下，昏迷8個小時，半月後雙膝關節疼痛加劇且見腫脹，漸波及全身多關節腫痛。在當地按「關節炎」給止痛藥（具體用藥不詳）效果不明顯。疼痛固定，有憋脹酸困感。手指間關節梭形腫脹，晨僵持續10小時以上。病變局部怕風寒，喜熱敷。遇勞倦、精神刺激，病情加重，生活自理困難。全身畏風寒，午後潮熱，盜汗，肢體沉困，乏力，納呆，憂慮。體質消瘦，面色萎黃無澤。閉經1年，白帶多。舌質淡紅，苔薄黃。脈滑。檢查：Hb130g/L，WBC11.6×109/L，N0.7，L0.3， ESR114mm/h。X線片：雙手及腕各骨骨質疏鬆，關節間隙變窄。部分腕骨融合。中醫診斷：頑痹（脾虛氣弱型）； 西醫診斷：類風濕性關節炎。治以健脾益氣，祛濕通絡。處方：黃蓍30g，薏苡仁30g，首烏20g，透骨草30g，萆薢30g，五加皮15g，丹參30g，香附15g，甘草9g。水煎服，每天一劑，服4個月後症狀幾乎全消，囑將上方共為細末，每服5g，以鞏固療效。 2.2 宣散邪氣 RA初期常有關節疼痛、腫脹、灼熱等，與邪氣充斥，正氣相對不衰有關。外邪侵及人體，是痹病發生的重要外因[2]。《素問?痹論》開篇即曰：「痹之安生？岐伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也」。又曰：「所謂痹者，各以其時重感於風寒濕之氣也」。「不與風寒濕氣合，故不為痹」。風邪偏勝型RA，證見疼痛部位不定，呈游走性，常選用具有祛風作用的藥物如青風藤、防風、羌活、獨活、秦艽、鑽地風等。寒邪偏勝型RA，證見肢體關節肌肉疼痛劇烈，得熱則緩，痛處固定，日輕夜重，甚則關節不能屈伸，痛處冷痛，四末欠溫，常選用具有散寒溫經的藥物如川烏、草烏、附子、細