微循环变化对于脓毒症患者液体复苏治疗的意义 - 中华危重症医学杂志.pdf

中华危重症医学杂志（电子版） 年 月第 卷第 期 · · 综述 · · 微循环变化对于脓毒症患者液体复苏治疗的意义 孙文武 毛恩强 脓毒症是一种由于外界病原微生物感染所造成 压，心输出量以及维持器官灌注压。而作为参与组织营 的严重全身性炎症反应综合征。由于炎症反应的过程 养交换以及废物代谢的直接场所，微循环状态在全身 中体内促炎因子和抗炎因子的失衡，逐步引起血管内 血流动力学状态稳定之后，仍然可能处于紊乱状态 。 皮损伤，微循环紊乱，多器官功能损害甚至导致死亡 。 脓毒症患者微循环改变 在脓毒症早期，由于炎症反应导致内皮细胞表 面糖被膜的破坏，内皮细胞通透性增加，内皮细胞之 实验研究表明，脓毒症可以导致毛细血管密度 间细胞间距扩大，广泛的血管内皮泄露致使血浆渗 减少，毛细血管内血流分布异常性增加 。例如在 漏到循环系统外，引起血压下降、组织水肿 。若不及 血流灌注良好的毛细血管周围可以发现间断性或者 时治疗，感染将迅速发展为感染性休克，这个阶段患 无血流通过的毛细血管 。重要的是，无血流的毛细 者的病死率将大大增加。感染性休克被定义为严重脓 血管在经过一段时间以后可变为灌注良好的毛细血 毒症所导致的低血压，并且不能被充分的扩容治疗所 管，而灌注良好的毛细血管在一段时间后也可变为 纠正 。感染性休克往往发生在脓毒症的终末阶段 。 无血流的毛细血管，毛细血管内血流始终处于一个 在脓毒症早期的治疗管理中，核心的治疗措施 动态变化的过程，而脓毒症状态则可以增加这种时 是早期目标性体液复苏，抗生素治疗以及控制感染 间和空间上的异型性。这种变化可以在多种脓毒症 源。 年的脓毒症治疗指南 （ 模型中观察到，例如用内毒素所建立的脓毒症模型 ）建议在严重脓毒症或者感染性休克 或者细菌性腹膜炎所建立的模型 。在严重脓毒症 发生的 以内输入 晶体液或胶体液，以达 和感染性休克的患者中，已知的是患者微循环变化 到预期的血流动力学稳定的目标，然而迄今为止没 与实验状态下观察到的情况一致。与正常人相比，脓 有强力证据支持这种措施的有效性， 也只将该 毒症患者毛细血管密度更少，血流分布异型性更高， 治疗方案的证据类型评价为低（ ）。 并且这些改变可以通过表面给予乙酰胆碱的形式得 事实上，唯一证明该治疗方案对于脓毒症患者 到完全逆转 。这表明微循环血栓并不是导致这种 有效的实验是 等 于 年所完成的早期 改变的决定性因素。 目标指导性治疗 （ ， 由于微循环在正常人中也在时刻发生变化，所 ）试验。然而，随后开