中风史第一次.doc

首次病程记录 记录时间：2012—1—15 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余 患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。 病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。 既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。 体格检查：T：36.3oC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg 神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。 专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。 舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。 辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶 入院诊断：中医：中风（气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚） 西医：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级，极高危组 辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力.面色少华。气虚则无力固摄水液，则见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖国医学“中风”，证属“气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚”。 西医诊断依据：1. 脑出血恢复期：依据： 1）患者，男，45岁； 2）患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。 3）曾有脑出血病史 4）查体：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。 4）辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶 2.高血压病3级，极高危组：依据 1）患者男，45岁； 2）既往高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详 3）曾有脑出血病史 鉴别诊断：中医①与痿症相区别：后者可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，但痿症一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见，而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。②与口僻相区别：后者俗称“吊线风”，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂等表现。③与痉证相区别：后者以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，五半身不遂，口眼歪斜等症状。④与痫证相区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。 西医1.①脑出血当与脑梗塞相区别，头颅CT有助鉴别诊断，前者可见高密度影病灶，后者为低密度影病灶；②与周围性面瘫相区别：后者主要表现为一侧面部表情肌瘫痪，口眼歪斜，吐词不清，不伴有肢体活动不利，头颅CT平扫无异常；③与癫痫相区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。 2. 高血压病3级，极高危组：此病一诊断明确，无需再与它病相区别。 治疗计划：1）康复科常规护理 2）三级护理，二级护理 3）普食，低盐低脂饮食，清淡饮食，糖尿病饮食 4）防寒保暖 5）完善各项辅助检查：包括血尿常规，风湿全套，凝血全套，血糖血脂，电解质，肝肾功能，心电图，胸片等 6）予控制血压，监测血压，营养脑神经等对症支持治疗。 7)以益气养血，化瘀通