《消化周刊》第九期.pdfVIP

第九期 2005 －05 消化科周刊 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 2005年美国胃食管反流病诊断治疗指南更新 Kenneth R. DeVault ，Donald O. Castell Am J Gastroenterol ， 2005 ；100：190－200 胃食管反流病（GERD ）诊断和治疗的指南最早在1995年美国胃肠病学会公布，1999年完成第一次更 新，近年来在GERD研究领域取得的进展促使我们对以前的指南进行了回顾和修订，本指南适用于由于胃内 容物反流入食管导致的粘膜组织损伤和/或有症状的患者。 【诊断指南Ⅰ：试验性治疗】 如果患者有典型的无并发症的GERD病史，施行试验性治疗（包括生活方 式的调整）是可取的，胃镜在以下情况时建议做：患者的症状提示伴有并发症；有Barrett食管风险者；或者 患者和医师均认为早期胃镜检查为必须者。（报警症状包括吞咽困难、胸痛、出血、体重下降或贫血） 【诊断指南Ⅱ：胃镜在GERD 中的作用】 胃镜主要用于诊断Barrett食管和可能存在的GERD 的并发症，在 Barrett食管粘膜上皮必须活检，对有不典型增生者应取活检进行组织学评价。（对于那些没有食管炎而有症 状的GERD患者，即NERD ，处理应等同于有食管炎者） 【诊断指南Ⅲ：卧位反流监测】 对于没有内镜下粘膜损伤而同时又有症状（典型或非典型者）的患者， 应该行卧位反流监测来明确GERD 的存在，尤其对那些试验性抑酸治疗无效者。同样适用于那些正在治疗患 者以评价反流控制的效果。（目前有阻抗和胃酸联合监测，可以同时监测酸性和非酸性内容物的反流，另一 新进展为无线pH监测，使用无线电遥控测定胶囊置于食管下端，既较少置管的不适，同时可以延长监测时间 如48小时） 【诊断指南Ⅳ：食管测压】 食管测压在进行卧位反流监测时进行，探头放置位置要准确，在抗反流手术 前进行有助于手术术式选择。（目前有阻抗测压联合监测，可以明确食管蠕动不佳的GERD是否存在食管传 输能力的下降，进一步明确其动力缺陷，术前测压有助于排除少见的动力障碍病变如贲门失弛缓和硬皮病导 致的食管不蠕动） 【治疗指南Ⅰ：生活方式调整】 生活方式的调整对许多患者是有益的，但单独使用对大多数患者不能有 效的控制症状。（包括床头抬高、减少脂餐、戒烟、餐后3小时避免卧床，可以降低LES压力的食物包括酒 精、巧克力、大蒜、洋葱、薄荷、咖啡等） 【治疗指南Ⅱ：患者自行治疗】 患者可以自行选用抗酸药和OTC 的抑酸药来治疗烧心和反流症状，若症 状持续存在需要进一步治疗，或者出现报警症状，或者体征加重，患者应该接受专业医师的评估和治疗。 【治疗指南Ⅲ：抑酸治疗】 抑酸是GERD治疗的主要步骤，在大部分患者，质子泵抑制剂（PPI ）可以有 效缓解症状和促进食管炎愈合，尽管疗效不如PPI ，H2受体拮抗剂剂量分开给药对不是很严重的GERD有 效。（PPI有5种，奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、潘妥拉唑、埃索美拉唑，最好都是饭前服用，晚饭前服 用可以控制夜间酸分泌，而不是睡觉前）。 【治疗指南Ⅳ：促动力药治疗】 在一些经选择的患者可以使用促动力药，作为抑酸治疗的辅助用药。目 前所用的促动力药对大多数GERD患者效果均不确切。（动力障碍包括LES低压，食管廓清率下降和胃排空 延迟，出了胃复安、吗叮啉、西沙比利、替加色罗外，一种GABA 的B受体拮抗剂巴氯芬据报道可以同时减 低反流频数和食管酸暴露时间，主要机制在于抑制TLESR ）。 【治疗指南Ⅴ：维持治疗】 由于GERD为一慢性疾病状态，为了控制症状和预防并发症进行维持治疗是 有益的。 【治疗指南Ⅵ：外科手术】 对明确诊断的GERD可以进行抗反流手术治疗。 【治疗指南Ⅶ：内镜治疗】 对明确诊断的部分GERD患者可以选择内镜下抗反流治疗。（包括LES 区域 的射频治疗，内镜下缝扎和注射不吸收的聚酯等） 【治疗指南Ⅷ：顽固性GERD 】 对药物治疗无效的顽固性GERD很少见，诊断应该慎重，最好在行抗反 流手术前行卧位pH监测。顽固性GERD常常选择手术或内镜下治疗，有证据表明手术治疗效果