友邦团体旅行保障计划被保险人减少变更申请表.docVIP

友邦团体旅行保障计划被保险人减少/变更申请表 保险合同编号： T G 投保人： 编号 类别 分单号 ⑴ 原被保险人 姓名⑵ 姓名⑶ 性别⑷ 身份证/护照号码⑸ 出生日期⑹ 年-月-日 变更前计划⑺ 变更后计划⑻ 原生效时日⑼ 原承保天数 ⑽ 现申请生效时日⑾ 现申请承保天数⑿ 减少 变更 年-月-日 时 年-月-日 时 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 此表格须由投保人填写，并在“授权代表签署及投保人公章”处加盖公章。若在本申请书的反面有被保险人资料，也需在反面“授权代表签署及投保人公章”处加盖公章。若此表格不够填写，可自行复印。未成年被保险人参团同行者必须有父或母一方并同时投保。 本保险不承保任何直接或间接由于前往或途经阿富汗、缅甸、古巴、刚果民主共和国、伊朗、伊拉克、利比里亚、苏丹、叙利亚、朝鲜，或在上述国家旅行期间发生的保险事故。 若投保单位通过授权邮箱递交该申请表单，则本公司将于收到邮件后的1个工作日内通过邮件回复确认，请投保单位注意查收相关邮件。若投保单位在发送电子申请表的一个工作日后，未收到本公司邮件回复，请致电本公司确认。本投保人声明以上陈述及各项细节属真实无讹，并同意本《友邦团体旅行被保险人申请表》将会构成保险合同的一部分。 G 投保人： 编号 类别 分单号 ⑴ 原被保险人 姓名⑵ 姓名⑶ 性别⑷ 身份证/护照号码⑸ 出生日期⑹ 年-月-日 变更前计划⑺ 变更后计划⑻ 原生效时日⑼ 原承保天数 ⑽ 现申请生效时日⑾ 现申请承保天数⑿ 减少 变更 年-月-日 时 年-月-日 时 11 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 15 　 　 　 　 　 16 　 　 　 　 　 17 　 　 　 　 　 18 　 　 　 　 　 19 　 　 　 　 　 20 　 　 　 　 　 21 　 　 　 　 　 22 　 　 　 　 　 23 　 　 　 　 　 24 　 　 　 　 　 25 　 　 　 　 　 附注 已明确了解本申请书正面所述的“备注”内容。 授权代表签署及投保人公章 申请日期 第 2 页 共 2 页 第 1 页 共 2 页 收件日期盖章 - 接反面 - 友邦保险有限公司 北京分公司