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编号： A.客户基本信息 第一页 参评类别 □1.农业类 □2.非农类 □3.服务 □4.贸易 □5.加工业 （根据贷款发挥主要作用的类别，及客户的主要收入来源来填写，农村客户从前两项中选择， 城市客户从后三项中进行选择， 只选一项 ） 客户所在机构 姓名 性别 年龄 民族 受教育程度 婚姻状况 家庭成员人数 子女数 户籍是否在当地 参与小额信贷项目年数 是否残疾 （若残疾应写明是何种残疾） 电话 详细地址 邮编 B.项目生产经营状况 生产经营地点 创业开始时间 历史最大雇员人数 雇员人数 2010年5月31日前固定资本总额（元） 2010年5月31日前流动资金总额（元） 今年经营毛收入（至5月31日 元） 2009年经营毛收入（元） 2009年经营净收入（元） C.信用历史 第二页 请在下表中填写客户历次贷款信息 贷款时间 贷款金额（元） 贷款期限（月） 年度名义利率 年度有效利率 有无拖欠及拖欠时间 年度经营净收入 D.其他信息 1、获得小额信贷之前 家庭收入来源 家庭年收入 2、如何获得小额信贷？如何利用小额信贷开始创业？ 3、目前项目运转情况介绍（产品/服务介绍，创新性，存在困难及其克服） 4、如何制定还款计划以保证按时顺利还款？ D.其他信息 第三页 5、个人对家庭生活改善的贡献（如何分配收入：如孩子、老人、家庭、投资等） 6、个人对社会的积极影响（如敬老、社区服务、纳税、捐赠、公益性投资等） 7、请具体描述未来两年内业务发展计划 8、谈谈小额信贷对您的帮助 参评客户签名 信贷员签名 填表日期 2010年中国银行业协会（花旗）微型创业奖 客户参评申请表 （由客户本人填写或由客户委托他人填写） 照 片 请将申请表统一发送到微型创业奖指定邮箱：cmawards@163.com 或将申请表邮寄至：北京市东城区建内大街5号中国社会科学院农发所1343室收，邮编：100732 或将申请表发传真至010