2型糖尿病治疗新理念(上).docVIP

2型糖尿病治疗新理念(上)作为一种罹患甚广、危害严重的慢性代谢性疾病，糖尿病目前尚不能彻底根治。但随着对糖尿病研究的不断深入，如今糖尿病的治疗手段更加丰富，治疗理念也较以往发生了很大的变化。与传统治疗模式相比，新的治疗理念更加科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容就是主张早期干预、早期联合用药、早期强化治疗修复胰岛功能、多重危险因素全面控制达标，从而减少或延缓慢性并发症的发生。具体表现在以下几个方面的转变。 1　起始治疗由“单纯生活方式干预”向“生活方式干预与药物干预并举”转变 对于新诊断的糖尿病人的治疗，传统做法往往是先从生活方式干预开始，治疗一段时间以后血糖仍控制不佳再启动药物治疗。这样做不利于病人血糖及早控制达标，同时，还可能错失修复胰岛功能的最佳时机。再者，让患者彻底改变自己原来的生活方式并不容易，而长期坚持下去则更难，因此，大多数患者还是需要借助降糖药物的帮助方能控制好血糖，对那些血糖较高的初发糖尿病患者更是如此。 根据最新的国内外2型糖尿病防治指南，2型糖尿病人一经确诊，就应同时启动生活方式干预及药物治疗，并推荐二甲双胍作为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物。 2　由传统“阶梯式治疗”向“提早启动胰岛素治疗”转变 2型糖尿病的传统治疗模式是所谓”阶梯治疗”。即先从改变生活方式(饮食控制及运动治疗)开始，然后采取一种口服降糖药治疗，无效再采取两种及两种以上药物联合，直至最后不得已才使用胰岛素。这种按部就班式的阶梯治疗模式过于保守，不利于血糖尽快地控制达标，致使患者长时间处于高血糖状态，不利于延缓或阻止并发症的发生。此外，胰岛素应用太迟，有可能错过修复胰岛功能的最佳时机，致使细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。 2011年中华医学会内分泌学分会最新颁布的《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》建议：新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0％同时并发明显临床症状，或并发严重并发症，或两种及两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HbA1c≥7.0％)，就应及时启动胰岛素治疗，无论是基础胰岛素还是预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗之选。 3　初发患者从“普通常规治疗”向“短期强化治疗”转变 国内外诸多临床研究已经证实，对初发2型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗，可以迅速解除高血糖的毒性作用，有效保护胰岛β细胞，使患者受损的胰岛B细胞得以休息和修复，自身胰岛素分泌功能得到显著改善，许多患者甚至此后无需用药，仅靠饮食控制便能使血糖得到良好控制达数年之久。因此，国内外许多学者主张在2型糖尿病确诊伊始即应采取短期(2～4周)胰岛素强化治疗 此外，以DCCT、UKPDS为代表的诸多大型临床研究业已证实，早期胰岛素强化治疗可以显著减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症。并且，这种受益在停止强化治疗以后的若干年中仍能得到持续体现，这是由于血糖控制存在“代谢记忆效应”的结果，关于这一点已被DCCT的后续研究(即EDIC研究)所证实。正因如此，许多国内外学者建议，对于没有强化治疗禁忌证的2型糖尿病患者，应早期启动胰岛素强化治疗。 4　血糖控制目标由“一刀切”向“个体化”转变 高血糖是导致糖尿病各种急慢性并发症的重要危险因素，良好的血糖控制可以有效减少糖尿病的急、慢性并发症，改善患者的预后。但是，对血糖控制越严格，患者低血糖的风险越高，而一次严重低血糖事件的危害，足以抵消患者毕生控制血糖所带来的益处，最终得不偿失。因此，血糖控制目标应当宽严适度，因人而异，而不是一刀切。 2007年版《中国2型糖尿病防治指南》建议，2型糖尿病患者空腹血糖宜控制在4.4～6.1毫摩／升，餐后2小时血糖控制在4.4～8.0毫摩／升，糖化血红蛋白控制在6.5％。为了减少低血糖的风险及危害，2010年版《中国2型糖尿病防治指南》重新修订了血糖控制目标，新指南建议，2型糖尿病患者空腹血糖宜控制在3.9～7.2毫摩／升，餐后2小时血糖控制在10毫摩／升以内，糖化血红蛋白控制在7.0％。可见，新的指南放宽了血糖达标的标准，尤其是将糖化血红蛋白(HbA1c)放宽到7％。 但上述血糖控制标准也不是绝对的。对于高龄、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜在此基础上适当放宽；而病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者以及糖尿病妇女在不发生低血糖的情况下，应使糖化血红蛋白水平尽可能接近正常水平。 5　由“普通胰岛素促泌剂”向“早时相胰岛素促泌剂”转变 在正常生理情况下，胰岛素分泌包括基础状态胰岛素分泌和和餐后(葡萄糖负荷后)胰岛素分泌。正常人的β细胞受到葡萄糖负荷刺激呈双相式胰岛素分泌。其中，早时相(第一时相)胰岛素分泌对调控血糖，