卵巢成熟性畸胎瘤的.doc

卵巢成熟性畸胎瘤典型病历 基本情况 患者姓名 李* 性别 女 年龄 23 体重 52kg 身高 160cm 血型 A型 Rh因子 ＋ 入院日期 2004-3-16 出院日期 2004-3-20 主诉 因阴道少量出血体检发现卵巢囊肿6月余。 现病史 患者既往月经规律，6～8/30~33天，LMP：04-2-15，量中，痛经（-）。平素无腹痛。6月前因月经中期少量出血查体时B超发现：右附件囊肿，6.9×4.9cm，子宫未见异常。定期复查未治疗。外院随访发现囊肿变化不大，随至我院检查。2004年2月24日我院B超提示：子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，呈网格样，另见部分无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。遂收入院。患者起病以来，无明显腹胀、腹痛，精神、食欲可，无盆腹疾病发作史。 既往史 患过敏性鼻炎6年，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤过敏史。 个人史 出生于内蒙古，2000年来北京读书，否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。 婚育史 平素月经规律，初潮13岁，6～8天/30天，LMP：2004年2月15日。月经量中，无痛经。未婚。 家族史 父、母亲体健，否认遗传病家族史。 体格检查 体温：36.6℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压：110/70mmHg 发育正常，营养良好，标准体形，自主体位，神清语利，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿及水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。鼻腔畅，无分泌物。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇红润，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致自如，双侧触觉语颤正常，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,未触及振颤,心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无亢进。脊柱、四肢无畸形，活动好，双下肢无水肿。双侧膝腱反射存在、对称，病理反射未引出。 专科检查 外阴：（－）。阴道：外口可见，无异常。 肛查：宫体：中位，正常大小，质中，活动可。 双附件：右附件区触及直径约8cm囊实性包块，包膜较厚，张力中等，活动好，表面光滑，无压痛。 子宫直肠窝：光滑，正常。 辅助检查 血常规 2004-2-26 WBC 9.2×10^9/L；Gran 77.8%；Lym 19.8%；RBC 3.61×10^12/L；HgB 123g/L；HCT 37.1%；Plt 189×10^9/L 尿常规 2004-2-26 SG 1.015；pH 7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg 血型 2004-2-27 A型 Rh因子 2004-2-27 ＋ 肝功能 2004-2-27 正常 肾功能 2004-2-27 正常 凝血功能 2004-2-27 正常 梅毒反应素试验 2004-2-27 阴性 HBsAg 2004-2-27 阴性 HIV抗体 2004-2-27 阴性 CA125 2004-2-30 10.5u/ml AFP 2004-2-30 2.44u/ml CEA 2004-2-30 0.1ng/ml 心电图 2004-2-27 正常 胸片 2004-2-27 正常 B超 2003-9-2 外院 右附件囊肿，6.9×4.9cm，子宫未见异常。 2004-2-24 子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，呈网格样，另见部分无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。 下腹平片 2004-2-27 右下腹可见局部钙化灶。见附图 诊断 主要诊断 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤 诊断依据 患者23岁，未婚，无性生活史。 体检发现右附件区囊实性包块。张力中等，囊壁较厚，活动好。 B超提示：子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，呈网格样，另见部分无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。 下腹平片：右下腹可见局部钙化灶。 诊断右侧卵巢囊肿基本成立，成熟畸胎瘤可能性