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吉林省社会保障卡申领登记确认表（城镇职工、居民、其它人员） 单位编号： 单位名称： 登记日期： 年 月 日 申领人资料 信息栏 修改栏 照片框 *姓 名 *性 别 □ 男 □ 女 □ 男 □ 女 *身份证号码 *证件有效期 *出生日期 年 月 日 年 月 日 *民族 *联系电话 本人近期1寸、免冠、白底彩色证件照（符合居民二代身份证标准的照片） 户籍性质 □农业 □非农业 □农业 □非农业 *邮政编码 *通信地址 代办人 资料 姓 名 身份证号码 性 别 联系电话 *卡联名银行 工商银行□ 农业银行□ 中国银行□ 建设银行□ 交通银行□ 邮储银行□ 吉林银行□ 签字 确认栏 请认真填写核对个人信息并签字同意。 申领人（或代办人）签名： 办理日期： 年 月 日 经办负责人签名（或盖章）： 办理日期： 年 月 日  申领人 身份证复印件 国徽面 粘贴处 （必须粘贴） 申领人 身份证复印件 照片面 粘贴处 （必须粘贴）