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附件1 福建省创新型企业自评估报告 企业名称： 企业地址: 福建省科学技术厅 二○一七年 月 填 写 要 求 为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据，评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。填写要求如下： 1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。 2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。 3．表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。 4．各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。 5. 本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照；②上报统计局的规模以上工业企业科技活动基本情况表；③资产负债表；④利润表；⑤现金流量表（小企业可不报现金流量表）；⑥科技支出与科研成果情况表等，并按序装订。 6．各种数据的统计截止日期为2016年12月31日。 7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。 8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。 填表人（签字）： 填表日期： 联系电话： 手 机 号： 电子邮件： 承 诺 书 经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误， 填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。 企业法定代表人（签字）： 年 月 日 企业（盖章）： 年 月 日 企业基本信息 企业名称（全称） 地　　址 邮　编 法定代表人 国籍 电话及传真 注册时间 注册资金 （万元） 其中外资（含港澳台）比例（%） 企业类型 □创新型企业（第 批） □创新型试点企业（第 批） 经济类型 □国有独资企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □非国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） 实际控制人姓名（名称）[1] 企业资产总额（万元）[2] 所属国民经济行业分类及代码 [3] 股权结构 股东名称（前三位） 股东性质 （外资、内资） 股权比例 （％） 何年何月认定为高新技术企业[4] 所属技 术领域[5] 企业信 用等级 上市情况 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市 质量体系、环境保护、职业健康等、认证情况[6] 近两年是否有质量、环保、安全等处罚记录[7] 有何时由何机关作出何种处罚决定： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □无 填报说明1： [1]应披露至自然人、国有资产管理部门或其他最终控制人为止。 [2]根据企业本年度资产负债表中的“资产总计”填写。 [3]按照《国民经济行业分类代码》(2011年版)，按主营业务收入所占份额从大到小依次填写最主要的行业类别，最多不超过三类。 [4]高新技术企业是指按照《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2008〕172号），在2008年之后重新认定的高新技术企业。 [5]根据《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006－2020年）》确定的重点领域、前沿技术等内容或《国家重点支持的高新技术领域》的范围填写。 [6]对制药企业还应包含通过国家GMP认证情况等。 [7]指申报年度及上一年度受到中央及地方政府有关主管部门的行政处罚。 二、企业定量评价说明 （一）企业经营活动情况 年份 项目 2014年 2015年 2016年 年末从业人员数（人）[1] 年末科技活动人员数（人）[2] 年末专职RD人员数（人）[3] 年末大学专科以上学历的科技人员数（人） 年末高级技工、高级技师数（人）[4] 员工流失率（%）[5] 人才流失率（%）[6] 增加值增长情况 增加值（万元） 增长率（％）[7] 增加值（万元） 增长率（％） 增加值（万元）